BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pelayanan Kesehatan

Kesehatan berarti lebih dari sekedar tanpa penyakit, sebagaimana

dinyatakan dalam definisi WHO tentang kesehatan: sehat adalah suatu keadaan

yang baik dari fisik, mental, dan sosial, dan tidak hanya sekedar tanpa penyakit

atau kecacatan. Kesehatan dapat terwujud apabila tersedia sumber daya untuk

memenuhi kebutuhan manusia dan lingkungan hidup yang bebas polutan,

patogen, dan gangguan fisik yang mengancam kehidupan dan kesehatan, karena

kesehatan juga mencakup kesejahteraan dan rasa aman. Lingkungan hidup dan

pekerjaan yang kurang memadai berkaitan dengan masalah-masalah fisik maupun

psikososial dapat mengganggu kesehatan. Kekerasan dan alienasi tidak hanya

berhubungan dengan prospek pekerjaan yang jelek, tetapi juga dengan kepadatan

berlebihan, perumahan yang tidak memadai, pelayanan-pelayanan yang tidak

mencukupi dan kekurangan penyediaan sarana rekreasi, tempat bermain, dan

perkembangan anak. Pemahaman yang semakin baik terhadap keterkaitan ini telah

mengarahkan pada konsep lingkungan yang membawa kesehatan, yang tidak

hanya meminimalkan risiko penyakit, tetapi mendorong pemenuhan kebutuhan

personal serta komunitas, harga diri, dan rasa aman (Widiati, 2001).

Keselamatan pasien merupakan upaya yang harus diutamakan dalam

penyediaan pelayanan kesehatan. Pasien harus memperoleh jaminan keselamatan

selama mendapatkan perawatan atau pelayanan di lembaga pelayanan kesehatan,

Universitas Sumatera Utara

yakni terhindar dari berbagai kesalahan tindakan medis (medical error) maupun

kejadian yang tidak diharapkan (adverse events) (Koentjoro, 2007).

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya hidup sehat bagi setiap

penduduk untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu

kesejahteraan umum. Peranan obat dalam upaya kesehatan sangat besar dan

merupakan suatu unsur penting dengan biaya cukup besar (Anief, 2007).

Standar pelayanan kesehatan harus dapat memenuhi 10 karakteristik

standar, yaitu valid, menunjukkan efektifitas biaya, dapat dikembangkan

(reproducible), reliabel, representatif, dapat diterapkan (applicable), fleksibel,

jelas (clear), didokumentasikan dengan baik, dan dikaji ulang secara berkala

(Koentjoro, 2007).

2.2 Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan kefarmasian pada saat ini telah berubah paradigmanya dari

orientasi obat kepada pasien yang mengacu pada asuhan kefarmasian

(pharmaceutical care). Sebagai konsekuensi perubahan orientasi tersebut,

apoteker/asisten apoteker sebagai tenaga farmasi dituntut untuk meningkatkan

pengetahuan, keterampilan, dan perilaku agar dapat berinteraksi langsung dengan

pasien (Depkes RI, 2006).

Pada penelitian Purwastuti, John Griffith (2002) menggolongkan

pelayanan farmasi sebagai salah satu pelayanan penunjang medik terapeutik

bersama-sama dengan kegiatan lain seperti ruang operasi, instalasi gawat darurat,

dan rehabilitasi medik. Pada saat ini, pasien menghadapi beraneka ragam pilihan

pelayanan kesehatan termasuk pelayanan farmasi. Mereka mempunyai posisi yang

Universitas Sumatera Utara

cukup kuat sehingga dalam memilih pelayanan tidak hanya mempertimbangkan

aspek produk pelayanannya saja, tetapi juga aspek proses dan jalinan relasinya

(Purwastuti, 2005).

Sumber daya manusia untuk melakukan pekerjaan kefarmasian di

Puskesmas adalah apoteker (Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan). Kompetensi apoteker di Puskesmas sebagai berikut:

- mampu menyediakan dan memberikan pelayanan kefarmasian yang

bermutu,

- mampu mengambil keputusan secara professional,

- mampu berkomunikasi yang baik dengan pasien maupun profesi kesehatan

lainnya dengan menggunakan bahasa verbal, nonverbal, maupun bahasa

lokal, dan

- selalu belajar sepanjang karier baik pada jalur formal maupun informal,

sehingga ilmu dan keterampilan yang dimiliki selalu baru (up to date).

Sedangkan asisten apoteker hendaknya dapat membantu pekerjaan apoteker dalam

melaksanakan pelayanan kefarmasian tersebut (Depkes RI, 2006).

2.2.1 Perencanaan Obat

Perencanaan merupakan suatu proses kegiatan seleksi obat dan perbekalan

kesehatan untuk menentukan jenis dan jumlah obat dalam rangka pemenuhan

kebutuhan obat di Puskesmas. Perencanaan kebutuhan obat untuk Puskesmas

setiap periode dilaksanakan oleh pengelola obat dan perbekalan kesehatan di

Puskesmas (Kementrian Kesehatan RI, 2010).

Universitas Sumatera Utara

2.2.2 Permintaan Obat

Sumber penyediaan obat di Puskemas berasal dari Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota. Obat yang disarankan tersedia di Puskesmas adalah obat esensial

yang jenisnya telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dengan merujuk pada

Daftar Obat Esensial Nasional. Selain itu, sesuai dengan kesepakatan global

maupun Keputusan Menteri Kesehatan No. 085 tahun 1989 tentang Kewajiban

Menuliskan Resep dan Menggunakan Obat Generik di Pelayanan Kesehatan Milik

Pemerintah dan Permenkes RI No. HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang

Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pemerintah, maka hanya obat generik saja yang disarankan tersedia di Puskesmas

(Kementrian Kesehatan, 2010).

2.2.3. Penerimaan Obat

Petugas penerima obat bertanggung jawab atas pemeriksaan fisik,

penyimpanan, pemindahan, pemeliharaan, dan penggunaan obat berikut

kelengkapan catatan yang menyertainya. Petugas penerima obat wajib melakukan

pengecekan terhadap obat yang diserahterimakan, meliputi kemasan, jenis dan

jumlah obat, bentuk sediaan obat sesuai dengan isi dokumen (LPLPO), dan

ditandatangani oleh petugas penerima serta diketahui oleh Kepala Puskesmas.

Petugas penerima dapat menolak apabila terdapat kekurangan dan kerusakan obat.

Setiap penambahan obat, dicatat dan dibukukan pada buku penerimaan obat dan

kartu stok (Kementrian Kesehatan RI, 2010).

Universitas Sumatera Utara

2.2.4 Penyimpanan Obat

Penyimpanan obat adalah suatu kegiatan pengamanan terhadap obat-

obatan yang diterima agar aman (tidak hilang) dan terhindar dari kerusakan fisik

maupun kimia sehingga mutunya tetap terjamin. Aturan dalam penyimpanan obat

meliputi: persyaratan gudang, pengaturan penyimpanan obat, tata cara

penyusunan obat, dan pengamatan mutu.

1. Persyaratan gudang

a. Luas minimal 3x4 m2 dan atau disesuaikan dengan jumlah obat yang

disimpan.

b. Ruangan kering dan tidak lembab.

c. Memiliki ventilasi yang cukup.

d. Memiliki cahaya yang cukup, namun jendela harus mempunyai pelindung

untuk menghindarkan adanya cahaya langsung dan berteralis.

e. Lantai dibuat dari semen/tegel/keramik/papan (bahan lain) yang tidak

memungkinkan bertumpuknya debu dan kotoran lain. Harus diberi alas

papan (palet).

f. Dinding dibuat licin dan dicat warna cerah.

g. Hindari pembuatan sudut lantai dan dinding yang tajam.

h. Gudang digunakan khusus untuk penyimpanan obat.

i. Mempunyai pintu yang dilengkapi kunci ganda.

j. Tersedia lemari/laci khusus untuk narkotika dan psikotropika yang selalu

terkunci dan terjamin keamanannya.

k. Harus ada pengukur suhu dan higrometer ruangan.

2. Pengaturan penyimpanan obat

Universitas Sumatera Utara

 a. Obat di susun secara alfabetis untuk setiap bentuk sediaan.

b. Obat dirotasi dengan sistem FEFO dan FIFO.

c. Obat disimpan pada rak.

d. Obat yang disimpan pada lantai harus di letakan di atas palet.

e. Tumpukan dus sebaiknya harus sesuai dengan petunjuk.

f. Sediaan obat cairan dipisahkan dari sediaan padatan.

g. Sera, vaksin, dan supositoria disimpan dalam lemari pendingin.

h. Lisol dan desinfektan diletakkan terpisah dari obat lainnya.

Untuk menjaga mutu obat, perlu diperhatikan kondisi penyimpanan seperti

kelembaban, sinar matahari, temperatur/panas, kerusakan fisik, kontaminasi,

dan adanya pengotoran.

3. Tata Cara Penyusunan Obat

a. Penerapan sistem FEFO dan FIFO.

b. Pemindahan harus hati-hati supaya obat tidak pecah/rusak.

c. Golongan antibiotik harus disimpan dalam wadah tertutup rapat, terhindar

dari cahaya matahari, dan disimpan di tempat kering.

d. Vaksin dan serum harus dalam wadah yang tertutup rapat, terlindung dari

cahaya, dan disimpan dalam lemari pendingin (suhu 4 – 8o C). Kartu

temperatur yang ada harus selalu diisi setiap pagi dan sore.

e. Obat injeksi disimpan dalam tempat yang terhindar dari cahaya matahari

langsung.

f. Bentuk dragee (tablet salut) disimpan dalam wadah tertutup rapat dan

pengambilannya menggunakan sendok.

Universitas Sumatera Utara

 g. Untuk obat dengan waktu kadaluarsa yang sudah dekat supaya diberi tanda

khusus, misalnya dengan menuliskan waktu kadaluarsa pada dus luar

dengan mengunakan spidol.

h. Penyimpanan obat dengan kondisi khusus, seperti lemari tertutup rapat,

lemari pendingin, kotak kedap udara, dan lain sebagainya.

i. Cairan diletakkan di rak bagian bawah.

j. Kondisi penyimpanan beberapa obat.

- beri tanda/kode pada wadah obat,

- beri tanda semua wadah obat dengan jelas,

- apabila ditemukan obat dengan wadah tanpa etiket, jangan digunakan,

- apabila obat disimpan di dalam dus besar maka pada dus harus

tercantum: jumlah isi dus, kode lokasi, tanggal diterima, tanggal

kadaluarsa, nama produk/obat, dan

- beri tanda khusus untuk obat yang akan habis masa pakainya pada tahun

tersebut, jangan menyimpan vaksin lebih dari satu bulan di Puskesmas.

4. Pengamatan mutu

Setiap pengelola obat perlu melakukan pengamatan mutu obat secara

berkala setiap bulan. Pengamatan mutu obat dilakukan secara visual.

a. Tablet

- Terjadi perubahan warna, bau dan rasa, serta lembab.

- Kerusakan fisik seperti pecah, retak, sumbing, gripis, dan rapuh.

- Kaleng atau botol rusak, sehingga dapat mempengaruhi mutu obat.

- Untuk tablet salut, disamping informasi di atas, juga basah dan lengket

satu dengan lainnya.

Universitas Sumatera Utara

 - Wadah yang rusak.

b. Kapsul

- Cangkangnya terbuka, kosong, rusak, atau melekat satu dengan lainnya.

- Wadah rusak.

- Terjadi perubahan warna baik cangkang ataupun lainnya.

c. Cairan

- Cairan jernih menjadi keruh, timbul endapan.

- Cairan suspensi tidak bisa dikocok.

- Cairan emulsi memisah dan tidak tercampur kembali.

d. Salep

- Konsistensi warna dan bau berubah (tengik).

- Pot/tube rusak atau bocor.

e. Injeksi

- Kebocoran

- Terdapat partikel untuk sediaan injeksi yang seharusnya jernih sehingga

keruh atau partikel asing dalam serbuk untuk injeksi.

- Wadah rusak atau terjadi perubahan warna. Laporkan perubahan yang

terjadi kepada Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota untuk diteliti lebih

lanjut.

Jangan menggunakan obat yang sudah rusak atau kadaluarsa. Hal ini penting

untuk diketahui terutama penggunaan antibiotik yang sudah kadaluarsa

karena dapat menimbulkan resistensi mikroba. Resistensi mikroba berdampak

terhadap mahalnya biaya pengobatan. Obat dapat berubah menjadi toksik

Universitas Sumatera Utara

 selama penyimpanan. Beberapa obat dapat terurai menjadi substansi-

substansi yang toksik (Kementrian Kesehatan RI, 2010).

2.2.5 Distribusi Obat

Pendistribusian adalah kegiatan menyalurkan/menyerahkan sediaan

farmasi dan alat kesehatan dari tempat penyimpanan sampai kepada unit

pelayanan/pasien. Sistem distribusi yang baik harus:

- menjamin kesinambungan penyaluran/penyerahan,

- mempertahankan mutu,

- meminimalkan kehilangan, kerusakan, dan kadaluarsa,

- menjaga ketelitian pencatatan,

- menggunakan metode distribusi yang efisien dengan

memperhatikan peraturan perundangan dan ketentuan lain yang

berlaku, dan

- menggunakan sistem informasi manajemen (Pengurus Pusat IAI,

2011).

Tujuan distribusi dan pelayanan obat adalah:

a. terlaksananya distribusi obat yang berdaya guna dan berhasil guna dengan

penyebarannya yang merata, teratur, serta dapat diperoleh bagi yang

membutuhkan pada saat diperlukan,

b. terjamin mutu obatnya serta ketepatan, kerasionalan, dan efesiensi

penggunaan obat, dan

c. pemerataan pelayanan obat kepada masyarakat (Anief, 2007).

Universitas Sumatera Utara

 Dalam pemberian obat, perlu dipertimbangkan masalah-masalah seperti

berikut:

a. efek apa yang dikehendaki, lokal atau sistemik,

b. onset bagaimana yang dikehendaki, yang cepat atau yang lambat,

c. duration bagaimana yang dikehendaki, yang lama atau yang pendek,

d. apakah obatnya tidak rusak di dalam lambung atau di usus,

e. rute relatif aman mana yang mau digunakan, melalui mulut, suntikan, atau

melalui dubur,

f. melalui jalan mana yang menyenangkan bagi dokter atau pasien (sukar

menelan atau takut disuntik), dan

g. obat mana yang relatif murah (Anief, 2007).

2.2.6 Pengawasan Obat

Pemerintah bertanggung jawab atas pengendalian dan pengawasan obat,

sesuai dengan kebijaksanaan pemerintah dan peraturan perundang-undangan.

Pemerintah perlu membina upaya-upaya dibidang obat agar tercapai tujuan dan

sasaran pembangunan dibidang obat. Unsur-unsur kebijakan obat nasional terdiri

dari:

a. penilaian, pengujian, dan pendaftaran,

b. konsepsi daftar obat esensial,

c. pengadaan dan produksi,

d. distribusi dan pelayanan,

e. penandaan, promosi, informasi, dan penyuluhan,

f. pemeliharaan mutu,

Universitas Sumatera Utara

 g. pengamanan peredaran dan penggunaan,

h. obat tradisional,

i. sistem informasi obat,

j. peraturan perundang-undangan,

k. penelitian dan pengembangan, dan

l. pengembangan dan tenaga (Anief, 2007).

2.2.7 Monitoring dan Evaluasi Obat

Pelayanan kefarmasian di Puskesmas perlu melakukan monitoring dan

evaluasi kegiatan secara berkala. Monitoring merupakan kegiatan pemantauan

terhadap pelayanan kefarmasian dan evaluasi merupakan proses penilaian kinerja

pelayanan kefarmasian itu sendiri. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan dengan

memantau seluruh kegiatan pelayanan kefarmasian mulai dari pelayanan resep

sampai kepada pelayanan informasi obat kepada pasien sehingga diperoleh

gambaran mutu pelayanan kefarmasian sebagai dasar perbaikan pelayanan

kefarmasian di Puskesmas selanjutnya. Hal-hal yang perlu dimonitor dan

dievaluasi dalam pelayanan kefarmasian di Puskesmas adalah:

- Sumber Daya Manusia (SDM),

- pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, dasar perencanaan, pengadaan,

penerimaan, dan distribusi),

- pelayanan farmasi klinik (pemeriksaan kelengkapan resep, skrining resep,

penyiapan sediaan, pengecekan hasil peracikan, dan penyerahan obat yang

disertai informasinya serta pemantauan pemakaian obat bagi penderita

penyakit tertentu seperti TB, Malaria, dan Diare), dan

Universitas Sumatera Utara

 - mutu pelayanan (tingkat kepuasan konsumen) (Depkes RI, 2006).

Manajemen obat di Puskesmas bertujuan agar dana yang tersedia dapat

digunakan dengan sebaik-baiknya dan berkesinambungan guna memenuhi

kepentingan masyarakat yang berobat ke Puskesmas (Depkes RI, 2003).

2.3 Puskesmas

Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas kesehatan

kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan

kesehatan di suatu wilayah kerja. Secara nasional, standar wilayah kerja

Puskesmas adalah satu kecamatan. Apabila di satu kecamatan terdapat lebih dari

satu Puskesmas, maka tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar-Puskesmas

dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah, yaitu desa/kelurahan atau

dusun/rukun warga (RW) (Depkes RI, 2006).

Tolak ukur penyelenggara upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama

adalah Puskesmas yang didukung secara lintas sektoral dan didirikan sekurang-

kurangnya satu di setiap kecamatan. Puskesmas bertanggung jawab atas masalah

kesehatan di wilayah kerjanya. Terdapat tiga fungsi utama Puskesmas, yakni:

- pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,

- pusat pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan, dan

- pusat pelayanan kesehatan tingkat dasar.

Sekurang-kurangnya ada enam jenis pelayanan tingkat dasar yang harus

dilaksanakan oleh Puskesmas, yakni:

- promosi kesehatan,

- kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana,

Universitas Sumatera Utara

 - perbaikan gizi,

- kesehatan lingkungan,

- pemberantasan penyakit menular, dan

- pengobatan dasar (Depkes RI, 2004).

2.4 Mutu Pelayanan

Apoteker adalah profesional terakhir yang berinteraksi dengan pasien,

terutama pasien yang berobat jalan. Apoteker harus bekerja sama dengan dokter

dalam memberikan informasi kepada pasien mengenai obatnya dan memberikan

arahan demi berhasilnya terapi obat yang diberikan. Penyuluhan kepada pasien,

terutama yang tergolong kurang cerdas ataupun tidak dapat baca dan tulis adalah

merupakan kewajiban apoteker sebagai drug informer. Dalam hal pemberian

terapi yang rasional dan optimal, kerjasama antara dokter dan apoteker sangat

diperlukan (Zaman, 2002).

Goetsch dan Davis (1994) mengatakan bahwa kualitas/mutu merupakan

suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa, manusia, proses,

dan lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan (Tjiptono, 2001).

Organisasi yang peduli terhadap mutu memiliki sistem nilai yang mendukung

terwujudnya lingkungan yang kondusif untuk menerapkan perbaikan mutu yang

berkesinambungan. Budaya mutu dalam organisasi tersebut meliputi tata nilai,

tradisi, prosedur, dan harapan yang mendukung terwujudnya upaya-upaya

perbaikan mutu (Koentjoro, 2007).

Universitas Sumatera Utara

 Agar dapat tersusun sistem manajemen mutu dalam suatu organisasi

pelayanan kesehatan, langkah-langkah yang dapat dilakukan adalah sebagai

berikut:

a. persiapan,

b. pembakuan sistem,

c. pengendalian dan pembinaan agar sistem yang dibakukan berjalan dengan

baik,

d. perbaikan sistem berkesinambungan, dan

e. penilaian dan surveilan terhadap berjalannya keseluruhan sistem

manajemen mutu, melalui pengukuran kinerja, surveilan kepuasan

pelanggan, audit, dan tinjauan manajemen (Koentjoro, 2007).

Prasarana dan sarana yang harus dimiliki Puskesmas untuk meningkatkan

mutu pelayanan kefarmasian adalah sebagai berikut:

- papan nama “apotek” atau “kamar obat” yang dapat terlihat jelas oleh

pasien,

- ruang tunggu yang nyaman bagi pasien,

- peralatan penunjang pelayanan kefarmasian, antara lain timbangan gram

dan miligram, mortir-stamper, gelas ukur, corong, rak alat-alat, dan lain-

lain,

- tersedia tempat dan alat untuk mendisplai informasi obat bebas dalam

upaya penyuluhan pasien, misalnya untuk memasang poster, tempat

brosur, dan majalah kesehatan,

- tersedia sumber informasi dan literatur obat yang memadai untuk

pelayanan informasi obat, antara lain: Farmakope Indonesia edisi

Universitas Sumatera Utara

 terakhir, Informasi Spesialite Obat Indonesia (ISO), dan Informasi Obat

Nasional Indonesia (IONI),

- tersedia tempat dan alat untuk melakukan peracikan obat yang memadai,

- tempat penyimpanan obat khusus, seperti lemari es untuk supositoria,

serum dan vaksin, dan lemari terkunci untuk penyimpanan narkotika

sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku,

- tersedia kartu stok untuk masing-masing jenis obat atau komputer agar

pemasukan dan pengeluaran obat termasuk tanggal kadaluarsa obat dapat

dipantau dengan baik, dan

- tempat penyerahan obat yang memadai, yang memungkinkan untuk

melakukan pelayanan informasi obat.

Untuk mengukur kinerja pelayanan kefarmasian tersebut, harus ada indikator yang

digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan

pelayanan kefarmasian di Puskesmas adalah:

a. tingkat kepuasan konsumen: dilakukan dengan survei berupa angket

melalui kotak saran atau wawancara langsung,

b. dimensi waktu: lama pelayanan diukur dengan waktu (yang telah

ditetapkan),

c. prosedur tetap (protap) pelayanan kefarmasian: untuk menjamin mutu

pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan, dan

d. daftar tilik pelayanan kefarmasian di Puskesmas (Depkes RI, 2006).

Universitas Sumatera Utara