PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

NOMOR : 400.7.1/0001.SP/I/2/436.7.2.3.43/2023

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXX
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYU URIP,

Menimbang : a. bahwa ……………. ;

b. bahwa…………….. .

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676
);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Nomor 800/20267/436.6.3/2016 tentang Akreditasi
Puskesmas di Kota Surabaya tahun 2017.

Email : pkm.banyuurip@gmail.com
Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
KOTA SURABAYA TENTANG XXXXXXXX DI/TANPA”DI”
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

KESATU : xxxxxxxxxxxxxxxx;
KEDUA : xxxxxxxxxxxxxxxx;
KETIGA : xxxxxxxxxxxxxxxx.

Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip

dr. Heni Agustina

Pembina
NIP. 19780824 200604 2 019
 Lampiran Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip
Nomor : 400.7.1/0001.SP/I/2/436.7.2.3.43/2023
Tanggal : Februari 2023

MEDIA PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip

dr. Heni Agustina

Pembina
NIP. 197808242006042019