PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No.01 Tajinan  (0341) 751380
E-mail : pustajinan@gmail.com
MALANG – 65172

SURAT PERNYATAAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Dokter :
FKTP : Puskesmas Tajinan

Menerangkan bahwa pasien di bawah ini :

Nama Pasien :
No. BPJS :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan :
Diagnosa :
Obat-obatan :

Berdasarkan pemeriksaan tersebut pasien dinyatakan STABIL/TIDAK STABIL selanjutnya akan

dilakukan tindakan …………………………………………..

Malang,…………….

(……………………)