LEMBAR PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

BAGI RESPONDEN

Bapak / Ibu calon responden yang saya hormati, saya akan menjelaskan beberapa hal
terkait dengan penelitian yang mengikutsertakan Anda sebagai peserta penelitian. Ada beberapa
hal yang perlu saya jelaskan yaitu:
1. Judul Penelitian : …..
2. Nama peneliti: ……… merupakan mahasiswa Program Studi …..
3. Tujuan penelitian ini untuk ……..
4. Manfaat dari penelitian ini responden akan mendapatkan……...
5. Prosedur pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
Pertemuan ke-1
Kegiatan: Peneliti melakukan ……(jelaskan instrument, media, metode jika ada)
Waktu : …...(dalam menit/jam)
Pertemuan ke-2 dst
6. Dalam penelitian ini kami menekankan bahwa keikutsertaan Anda dalam penelitian ini
berdasarkan sukarela dan tidak ada paksaan. Apabila selama penelitian Anda tidak berkenan
meneruskan keikutsertaan dalam penelitian ini, maka Anda dapat mengundurkan diri tanpa
menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.
7. Data dalam penelitian ini saya jamin kerahasiaan identitas, data dan semua informasi yang
terkait dengan responden. Data akan disimpan selama …. tahun.
8. Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh penelitian ini, karena perlakuan pada
penelitian ini tidak mempengaruhi secara fisik.
9. Sebagai bentuk terimakasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini, kami akan
memberikan cindera mata berupa ……. sebagai kenang-kenangan dan ucapan terimakasih.
(Jika memberikan uang sebutkan nominal).
10. Apabila ada sesuatu yang ditanyakan lebih lanjut tentang penelitian ini, Anda dapat
menghubungi saya atas nama……, No Hp ……., Alamat………..
 INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :
1. Penelitian yang berjudul ……
2. Tujuan penelitian
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Prosedur yang akan diterapkan pada subyek
5. Hak undur diri
6. Kerahasiaan data
7. Bahaya yang akan timbul
8. Cinderamata yang akan diberikan
9. Nama dan no hp peneliti
Responden mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak bersedia*) secara
sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Kepanjen, ………..
Peneliti, Responden,

(.................................................) (........................................................)
Saksi,

(.................................................)

*) Coret salah satu