CONTOH

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(Information Sheet)

Kepada Yth. Jakarta, …………………

Calon Responden
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NPM :
Fakultas :
Pembimbing :
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul ………………………………
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi saudara sebagai responden.
Peneliti akan menjaga hak-hak saudara dengan cara tidak memaksa untuk menjadi
responden untuk melakukan …………………
Nama maupun data pribadi responden tidak akan dicantumkan dan akan dihilangkan
setelah data diolah dan penelitian ini selesai.
Saya mohon kesedian saudara untuk menjadi responden penelitian ini dengan
menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti arahan peneliti.

Hormat Saya,
Peneliti

(Nama Lengkap)
CONTOH

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Judul :
Peneliti :
Pembimbing :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
TTL :
Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden. Jika terdapat hal-hal yang membuat responden
tidak nyaman, maka responden berhak untuk mengundurkan diri. Kerahasiaan informasi
dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan hanya dipergunakan untuk keperluan
penelitian ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, ……..
Peneliti, Responden

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)