Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YUNI FIDIA HERMINA

Institusi : Universitas Malahayati

Alamat : Green Dormitory Putri, Universitas Malahayati. Jl. Pramuka No. 27

Kemiling Permai, kemiling, Bandar Lampung

Adalah mahasiswa Fakultas kedokteran Prodi Kedokteran Umum Universitas

Malahayati Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian tentang
“KARAKTERISTIK PASIEN APENDISITIS AKUT DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2017-2018”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hasil distribusi frekuensin karakteristik
apendisitis akut yang ditinjau dari berbagai karakteristik di Rumah Sakit Umum daerah DR.
H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Besar harapan saya agar Bapak/Ibu/Saudara/Saudari
berkenan untuk berpartipasi dalam penelitian ini dengan memberikan zin dalam perolehan
data sekunder yang saya butuhkan dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan waktu
dari bulan Januari – Selesai dengan sample sebanyak 95.

A. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Adapun data yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :

1. Data sekunder dari rekam medic di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung.

B. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

 Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

C. Manfaat

1. Menambah wawasan penulis dan masyarakat tentang karakteristik distribusi

penderita apendisitis akut dari berbagai faktor lainnya.

2. Memberikan informasi Mengenai Karakteristik Pasien Apendisitis Akut Di Rumah

Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.

3. Memberikan data pendukung agar dapat menjadi pertimbangan untuk penelitian

selanjutnya tentang Apendisitis Akut yang lebih luas dan mendalam.

4. Memberikan data pendukung untuk upaya pencegahan Apendisitis Akut.

D. Kerahasiaan

Data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti.

E. Kompensasi

Penelitian menyediakan barag/dana sebesar Rp. 90.000 sebagai bentuk

Administrasi

F. Informasi Tambahan

Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas terkiat dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi

Tidak releven karna saya menggunakan data sekunder yang sudah terdapat di
ruang rekam medik.
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya

telah di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat

menanyakan kepada Petugas rekam medic di RSUD Dr. H. Abdul moeloek provinsi Lampung di

no telephone 0858-4039-7262

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Bandar Lampung,……………….2019

Tanda tangan (subyek) Tanda tangan Peneliti

________________________

(Nama Lengkap :………………………) (Yuni Fidia Hermina)

 Informed Consent
LEMBAR PENJELASAN

(untuk Data Sekunder)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Institusi :

Alamat :

Adalah mahasiswa Fakultas …………………………………… Prodi

………………………….. Universitas Malahayati Bandar Lampung, pada kesempatan ini
saya akan melakukan penelitian tentang “……………………………………………..”.
Penelitian ini bertujuan untuk …………………………………………….. di
…………………………... Besar harapan saya agar Bapak/Ibu/Saudara/Saudari berkenan
untuk berpartipasi dalam penelitian ini dengan memberikan izin dalam perolehan data
sekunder yang Saya butuhkan dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan waktu
……………... hari/bulan dengan sampel sebanyak …………

G. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Adapun data yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :

1. Data demografi ………………….

2. Kuesioner ………………………

3. ……………………………………
H. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

I. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini , Anda akan …………………………………

J. Kerahasiaan

Data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaanya oleh peneliti.

K. Kompensasi

Penelitian menyediakan barag/dana sebesar Rp. ………….. sebagai bentuk tanda

terima kasih kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang telah berpartisipasi dalam
penelitian ini.

L. Informasi Tambahan

Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas terkiat dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi
………………………………………………………………………………….
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya

telah di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat

menanyakan kepada …………………….di no telephone ……………….

Dengan menandatangani formulir ini, saya atas nama instansi/institusi/unit kera setuju

untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Bandar Lampung,……………….2019

Tanda tangan (subyek) Tanda tangan Peneliti

________________________

(Nama Lengkap :………………………) (nama lengkap)