LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI

RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Pekerjaan :

Bersedia untuk ikut berpartisipasi menjadi responden penelitian yang berjudul “Faktor-
faktor Penentu Gangguan Kualitas Tidur Perawat di Rumah Sakit Umum Tabanan”
dengan mengisi kuesioner yang diberikan oleh peneliti. Lembar persetujuan ini saya
setujui dengan iklas tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun. Demikian lembar
persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar,
Mengetahui,
Responden

(......................................................)