Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN

(untuk Data Sekunder)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rifqi Ihsaan Maulana Yusup

Institusi : Universitas Malahayati

Alamat : Jln. Pramuka No. 27, Kemiling, Bandar Lampung (Asrama Malahayati)

Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Prodi Pendidikan Dokter Universitas

Malahayati Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian tentang
“Korelasi antara Nilai HbA1c dengan Kadar Kreatinin pada Pasien Diabetes Mellitus
tipe 2 di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung Tahun 2019”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara nilai HbA1c dengan kadar
kreatinin pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di Rumah Sakit Pertamina Binatang Amin
Bandar Lampung tahun 2019. Besar harapan saya agar pihak Rumah Sakit berkenan untuk
berpartipasi dalam penelitian ini dengan memberikan izin dalam perolehan data sekunder
yang Saya butuhkan dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan waktu 1 bulan
dengan populasi sebanyak 94 pasien.

A. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Adapun data yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :

1. Data demografi untuk populasi berjumlah 94 orang. Selanjutnya akan

menggunakan Teknik Purposive sampling untuk pengambilan sampel sebanyak
48 orang
B. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

C. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini , Sebagai bahan masukan dan memberikan

referensi untuk menambah wawasan dan meningkatkan pengetahuan mengenai

korelasi antara nilai HbA1c dengan kadar kreatinin pada pasien diabetes mellitus

tipe 2.

D. Kerahasiaan

Data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaanya oleh peneliti.

E. Kompensasi

Penelitian menyediakan barang/dana sebesar Rp. 90.000 sebagai bentuk tanda

terima kasih kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang telah berpartisipasi dalam
penelitian ini.

F. Informasi Tambahan

Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas terkait dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi peneliti.
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya

telah di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat

menanyakan kepada …………………….di no telephone ……………….

Dengan menandatangani formulir ini, saya atas nama instansi/institusi/unit kera setuju

untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Bandar Lampung,……………….2020

Tanda tangan (subyek) Tanda tangan Peneliti

________________________

(Nama Lengkap :………………………) (Rifqi Ihsaan Maulana Yusup)