Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden/Narasumber

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk

menjadi Responden/Narasumber penelitian yang dilakukan Mahasiswa Magister

Hukum Kesehatan Unika Soegijapranata Semarang yang bernama Retno

Puspitasari dengan judul “Analisis Implementasi Sistem Rujukan Kesehatan

Maternal Dan Neonatal Gawat Darurat Di Wilayah Pedesaan Kabupaten Kubu

Raya”.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif dan semua

data yang mencantumkan identitas saya akan dijaga kerahasiaanya oleh Peneliti

dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun saya

bersedia berperan serta sebagai reponden/narasumber dalam penelitian ini.

Pontianak,…………………………..

Responden/Narasumber
 Lampiran 2. Pedoman Wawancara
(Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya)
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir:
Jabatan :
Lokasi :
Tanggal :
Waktu : dari pukul....

1. Apakah kepala dinas kesehatan sudah mengetahui tentang peraturan sistem

rujukan kesehatan perorangan ?
2. Apakah kepala dinas kesehatan sudah mengetahui tentang pedoman sistem
rujukan nasional ?
3. Apakah Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya sudah menerapkan
pelaksanaan sesuai dengan peraturan sistem rujukan kesehatan perorangan
dan pedoman sistem rujukan nasional ?
4. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten Kubu Raya sudah mempunyai
peraturan tersendiri terkait sistem rujukan kesehatan gawat darurat
maternal dan neonatal ?
5. Apakah Pemerintah Daerah Kabupaten Kubu Raya sudah menyediakan
sarana dan prasarana terkait sistem rujukan kesehatan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar kebutuhan atau standar
operasional ?
6. Bagaimana dengan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di
wilayah kerja Kabupaten Kubu Raya ?
7. Apakah terdapat kasus rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal ?
8. Apakah ada laporan mengenai bidan yang tidak melakukan rujukan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal ?
9. Jika ada, bagaimana perlindungan hukum untuk bidan yang tidak
melakukan rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal ?
10. Upaya apa saja yang sudah dilakukan untuk penguatan sistem rujukan
gawat darurat maternal dan neonatal di wilayah kerja Dinas Kesehatan?
Lampiran 3. Pedoman Wawancara (Kepala Puskesmas NON-PONED)

Nama/ Inisial :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Lokasi :
Tanggal :
Waktu : dari pukul....

1. Berapakah jumlah tenaga bidan dan dokter di Puskesmas ini ?

2. Apakah bidan yang bekerja di Puskesmas ini sudah memiliki STR?
3. Apakah masyarakat atau bidan desa sering melakukan rujukan ke
puskesmas ini terutama kasus gawat darurat maternal dan neonatal ?
4. Bagaimana dengan keberadaan desa siaga, apakah sudah efektif dalam
menangani kasus gawat darurat maternal dan neonatal ? Apakah bidan
desa yang ditugaskan sering mengikuti pelatihan-pelatihan gawat darurat ?
5. Jika ada rujukan, siapa yang melakukan rujukan gawat darurat maternal
dan neonatal?
6. Apakah ada pendelegasian wewenang dokter dan bidan dalam penanganan
rujukan gawat darurat maternal dan neonatal ?
7. Apakah puskesmas melakukan rujukan sudah sesuai dengan SOP dan
pedoman sistem rujukan ?
8. Bagaimana ketersediaan alat-alat kesehatan dan ambulans (transportasi
lain) yang mendukung pelayanan rujukan gawat darurat maternal dan
neonatal ?
9. Bagaimana ketersediaan obat-obatan yang mendukung pelayanan rujukan
gawat darurat di puskesmas ini?
10. Klasifikasi jenis kasus apa saja yang dapat ditangani di puskesmas NON-
PONED ini ?
11. Klasifikasi jenis kasus kegawat daruratan maternal dan neonatal apa saja
yang perlu dilakukan tindakan rujukan ?
12. Apakah bidan desa merujuk ke puskesmas NON-PONED atau ke fasilitas
kesehatan terdekat, misalnya Puskesmas PONED atau langsung ke Rumah
Sakit PONEK ?
Lampiran 4. Pedoman Wawancara (Kepala Puskesmas PONED)

Nama/ Inisial :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Lokasi :
Tanggal :
Waktu : dari pukul

1. Apakah puskemas NON-PONED atau bidan desa sering melakukan

rujukan gawat darurat maternal dan neonatal di Puskemas PONED ini ?
2. Bagaimana mekanisme rujukan gawat darurat maternal dan neonatal di
Puskemas PONED ini ? Apakah sudah memiliki SOP dan berdasarkan
sistem regionalisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan?
3. Bagaimana prosedur pelayanan kegawat daruratan maternal dan neonatal
di Puskesmas ini ?
4. Berapakah jumlah dokter dan bidan PONED ? Apakah sudah memadai ?
5. Bagaimanakah kemampuan petugas PONED dalam menangani rujukan
kegawat daruratan maternal neonatal ? Apakah sudah sesuai protap ?
6. Apakah tim PONED yang meliputi (Dokter, bidan) siaga dalam
menangani kegawat daruratan maternal neonatal ? Apakah di puskesmas
ini ada dokter yang berjaga 24 jam ?
7. Klasifikasi jenis kasus apa saja yang ditangani di Puskesmas PONED ini?
8. Klasifikasi jenis kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal apa saja
yang perlu di lakukan tindakan rujukan ke rumah sakit/PONEK ?
9. Rumah sakit mana saja yang biasanya dilakukan rujukan gawat maternal
dan neonatal tersebut ?
10. Apakah ada tindakan awal yang dilakukan petugas sebelum merujuk
pasien ke rumah sakit ?
11. Bagaimana ketersediaan alat-alat kesehatan dan ambulans (transportasi
lain) yang mendukung pelayanan rujukan gawat darurat maternal dan
neonatal ?
12. Bagaimana ketersediaan obat-obatan yang mendukung pelayanan rujukan
gawat darurat di puskesmas ini?
Lampiran 5. Pedoman Wawancara (Dokter Puskesmas NON-PONED)

Nama/ Inisial :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Lokasi :
Tanggal :
Waktu : dari pukul -

1. Bagaimana mekanisme rujukan gawat darurat maternal dan neonatal ?

Bagaimana prosedur rujukannya ?
2. Apakah masyarakat atau bidan desa sering melakukan rujukan gawat
darurat maternal dan neonatal di puskesmas ini ?
3. Apakah anda siaga 24 jam di puskesmas ini ?
4. Jika bidan desa melakukan rujukan gawat darurat maternal dan neonatal,
adakah pendelegasian wewenang dalam penanganan rujukan gawat darurat
maternal dan neonatal ?
5. Bagaimana prosedur pendelegasian wewenang tersebut ?
6. Bagaimana dengan keberadaan bidan desa apakah sudah efektif dalam
menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta penanganan rujukan gawat
darurat maternal dan neonatal ?
Lampiran 4. Pedoman Wawancara (Bidan Desa)

Nama/ Inisial :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Lokasi :
Tanggal :
Waktu : dari pukul

1. Jika ada kasus rujukan gawat darurat maternal dan neonatal, bagimana
mekanisme rujukan gawat darurat maternal dan neonatal ? Bagaimana
prosedur rujukannya ?
2. Bagaimanakah pengetahuan yang dimiliki oleh bidan dalam mendeteksi
kegawat daruratan maternal dan neonatal yang membutuhkan rujukan
PONED/PONEK ?
3. Pelatihan apa saja yang sudah ibu dapatkan berkaitan dengan kegawat
darurat maternal dan neonatal ?
4. Apakah ibu sering merujuk ke Puskesmas NON-PONED terlebih dahulu,
atau langsung merujuk ke Puskesmas PONED/Rumah Sakit PONEK ?
5. Apakah ada pendelegasian wewenang dokter dan bidan dalam melakukan
penanganan rujukan gawat darurat maternal dan neonatal ?
6. Jika ada, bagaimana prosedur pendelegasian wewenang tersebut ?
7. Klasifikasi jenis kasus apa saja yang dapat ditangani oleh bidan, dan kasus
apa saja yang sering dirujuk ?
8. Bagaimana ketersediaan alat-alat kesehatan dan ambulans (transportasi
lain) yang mendukung pelayanan rujukan gawat darurat maternal dan
neonatal ?
9. Bagaimana ketersediaan obat-obatan yang mendukung pelayanan rujukan
gawat darurat maternal dan neonatal ?
10. Bagaimana kerjasama bidan dengan dukun bayi dalam hal penanganan
kasus maternal dan neonatal ? Apakah sudah diberi pelatihan ?
11. Bagaimana proses komunikasi yang dilakukan dengan pihak keluarga
dalam penanganan kasus rujukan maternal dan neonatal ?
12. Apakah ada tindakan awal yang dilakukan bidan sebelum melakukan
rujukan gawat darurat maternal dan neonatal ?
13. Apakah ibu pernah tidak melakukan rujukan gawat darurat maternal dan
neonatal ? Apa alasannya ?
14. Apakah ada hambatan dalam melakukan rujukan gawat darurat maternal
neonatal ?
Lampiran 5. Pedoman Wawancara
(Bidan Koordinator Puskesmas NON-PONED)

Nama/ Inisial :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Lokasi :
Tanggal :
Waktu : dari pukul

1. Apakah masyarat atau bidan desa sering melakukan rujukan gawat darurat
maternal dan neonatal di puskesmas ini ?
2. Bagaimana pembinaan bidan desa dalam hal mekanisme rujukan gawat
darurat maternal dan neonatal ?
3. Apakah bidan desa sudah didapatkan pelatihan terkait penanganan gawat
darurat maternal dan neonatal ?
4. Bagaimana sistem rujukan kasus kegawat daruratan maternal dan neonatal
dari Bidan desa ke Puskesmas PONED / Rumah Sakit PONEK ?
5. Apakah sistem rujukan di puskesmas ini sudah sesuai dengan prosedur
atau SOP ?
6. Bagaimana ketersediaan alat-alat, obat-obatan dan ambulans (transportasi
lainnya) yang mendukung pelayanan penanganan rujukan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal ?
7. Klasifikasi jenis kasus apa saja yang dapat di tangani di puskesmas ini ?
Klasifikasi jenis kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal apa saja
yang perlu dilakukan tindakan rujukan ?
8. Apakah ada tindakan awal yang dilakukan petugas sebelum merujuk
pasien ? Ke Puskesmas PONED atau rumah sakit mana yang biasanya
dilakukan rujukan ?
9. Bagaimana dengan keberadaan bidan desa apakah sudah efektif dalam
menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta penanganan rujukan gawat
darurat maternal dan neonatal ?
10. Bagaimana hambatan dalam penanganan gawat darurat maternal dan
neonatal di puskesmas ini ?
Lampiran 5. Pedoman Wawancara
(Ketua IBI Kabupaten Kubu Raya)

Nama/ Inisial :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Lokasi :
Tanggal :
Waktu : dari pukul

1. Berapa jumlah bidan desa yang siaga di desa wilayah Kabupaten Kubu
Raya ?
2. Bagaimana dengan keberadaan bidan desa apakah sudah efektif dalam
menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta penanganan rujukan gawat
darurat maternal dan neonatal ?
3. Apakah semua bidan desa sudah diadakan pelatihan terkait penanganan
gawat darurat maternal dan neonatal ?
4. Bagaimana dengan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di
wilayah kerja Kabupaten Kubu Raya
5. Bagaimana mekanisme penanganan pelayanan rujukan gawat darurat
maternal dan neonatal dari bidan desa ? Apakah sudah sesuai dengan SOP
?
6. Apakah ada sosialisai terhadap bidan mengenai penanganan rujukan gawat
darurat maternal dan neonatal ?
7. Apakah terdapat tim audit maternal dan neonatal terkait rujukan gawat
darurat maternal dan neonatal ?
8. Apakah ada pembinaan untuk bidan yang diberikan Dinas Kesehatan
terkait penanganan rujukan gawat darurat maternal dan neonatal ?
9. Apakah ada laporan terkait bidan tidak melakukan rujukan gawat darurat
maternal dan neonatal sesuai dengan prosedur yang berlaku ?
10. Bagaimana perlindungan hukum bagi bidan jika tidak melakukan rujukan
gawat darurat maternal dan neonatal sesuai dengan SOP ?