LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, Sri Rahayu Aenin mahasiswa S1 Keperawatan Universitas Alma Ata

Yogyakarta, akan melakukan penelitian yang berjudul...................................dan

secara sukarela bersedia untuk mengikuti penelitian ini.

Sri Rahayu Aenin1

A. Pendahuluan

Penelitian ini bertemakan “..........................................?????????????

Oleh karna itu saya mengajak anda ....................................??? untuk turut

berpartisipasi dalam penelitian ini. Namun sebelumnya, saya akan

memberikan informasi terkait dengan proses kegiatan penelitian. Ketika saya

menjelaskan,jika anda merasa belum jelas atau ada kalimat yang kurang

dimengerti, silahkan langsung bertanya, dan jika anda memiliki pertanyaan

lebih lanjut, anda dapat menghubungi saya atau pendamping penelitian yang

lainnya.

B. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah ...............??

C. Proses Pengambilan Data

Proses pengambilan data akan memerlukan waktu kurang lebih 30 menit.

Kami akan menanyakan ............??.

Kuesioner juga akan kami berikan untuk mengetaui............?///

 Jika anda bersedia, anda akan saya minta untuk mengisi lembar persetujuan

dan menandatangani lembar persetujuan ini ragkap dua, satu untuk anda satu

untuk peneliti.

D. Pemilihan Subjek Penelitian

Anda kami libatkan dalam penelitian ini dikarnakan anda adalah seprang

wanita.....................??/////

E. Kegiatan Sukarela

Turut berpartisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela. Ini adalah kemauan

anda untuk ikut berpartisipasi. Dan anda berhak untuk menolak dalam

partisipasi ini. Jika anda memutuskan untuk ikut berpartisipasi, namun dalam

proses pengambilan data anda merasa tidak nyaman, anda berhak untuk

menghentikan proses pengambilan data tanpa harus menyatakan alasan dan

tidak ada denda ataupun gantirugi untuk itu.

F. Prosedur

Prosedur yang akan dilalui dalam penelitian ini adalah :

1. Kami akan memberikan anda kuesioner tentang identitas dari anda.

2. ????//

Proses pengambilan data akan berlangsung pada tempat dan lingkungan

dimana anda merasa nyaman dan merasa bahwa kerahasiaan anada terjga.

Jika dalam proses pengambilan data anda merasa tidak nyaman anda dapat

menyampaikan pendapat anda dengan kondisi dan lingkungan yang nyaman

yang anda inginkan.

G. Waktu Penelitian

Pengumpulan data keseluruhan dalam waktu...........?? namun untuk

mendapatkan data dari anda kami membutuhkan waktu .....??setelah proses

pengumpulan data ini selesai berarti penelitian input telah selesai. Jika

diperlukan kami akan menghubungi anda terkait dengan kelengkapan data.

H. Resiko

Dalam proses pengambilan data, saya melakukan ...............??

I. Keuntungan

Penelitian ini akan memberikan manfaat secara langsung pada anda karna apa

yang penelitian lakukan langsung kepada anda.

J. Pemberian Kompetensi

Turut berpartisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela. Ketika tidak

memberikan upah/ bayaran. Kami hanya kan memberikan tanda ucapan

trimakasih berupa .......??atas bantuan anda turut berpartisipasi dalam

penelitian ini.

K. Kerahasiaan

Dalam proses analisis data, kami akan memberikan kode kepada anda

sehingga data tersebut tidak mencantumkan nama. Informasi yang anda

berikan akan terjaga kerahasiaannya, dan hanya akan kami gunakan untuk

kepentingan penelitian ini.

L. Kontrak

Jika ada pertanyaan lebih lanjut, anda dapat menghubungi peneliti :

Sri Rahayu Aenin no tlp.

Atau dapat juga menghubungi ..........