UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Sigit Eko Prasetyo NIM : 160300317
Afait Efendi Bin NIM : 160300259
Tempat praktek : RSUD Dr. Tjitrowardojo Tanggal : 05 Desember 2016

A. Identitas klien
Nama : Ny. K
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Menikah

Identitas suami
Nama : Tn. H
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dilem 01/01 Kemiri, Purworejo
Tanggal masuk RS : 04 November 2016
Tanggal pengkajian : 05 November 2016
Sumber informasi : Pasien, keluarga

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama saat ini
Pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng hingga punggung dan
merasakan nyeri, P : Kontraksi uterus, Q : Ditusuk-tusuk, R : Abdomen dan
punggung, S : 7, T : Terus menerus, pasien juga merasakan cemas karena
kehamilannya.
2. Riwayat kesehatan dan personal
Pasien mengatakan hamil yang pertama (G1P0A0) usia kehamilan 34+6
minggu mengeluh perut kenceng-kenceng hingga punggung sejak kemarin
malam pada tanggal 04 desember 2016 dan datang ke IGD jam 03.41.
Karakteristik personal:
a. Hubungan dengan orang lain (suami, teman, anak, rekan kerja)
Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan suami,
keluarga maupun teman-temannya.
b. Riwayat pengobatan
1) Penyakit masa kanak-kanak
Pasien mengatakan waktu kecil kalau sakit biasanya hanya panas,
flu dan batuk.
2) Imunisasi (terutama rubella)
Pasien mengatakan sudah imunisasi TT.
3) Riwayat pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
4) Riwayat pembedahan (tipe, tahun)
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi.
5) Transfuse
Tidak ada.
6) Alergi obat
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat.
7) Alergi lain (makanan, allergen)
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan.
8) Penyakit (diabetes mellitus, demam, rematik, penyakit
kardiopulmoner, hipertensi, tuberculosis, penyakit traktus
renal/urinary, injuri, penyakit vaskuler, penyakit hubungan seksual,
asma, kelainan psikiatrik, kanker, penyakit endokrin lain, anemia
berat, malnutrisi, dll).
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM,
Hipertensi, dan lain-lain.
c. Riwayat malnutrisi
1) Menarche usia
Pasien mengatakan haid pertama sekitar usia 16 tahun.
 2) Siklus
Siklus teratur.
3) Lama menstruasi
7 hari.
4) Aliran
Lancar.
5) Nyeri
Tidak ada.
6) Penjendalan
Tidak ada.
7) Perdarahan intra menstruasi
Tidak ada.
8) Problem dan prosedur (missal: amenorhoe, perdarahan irregular)
Tidak ada.
9) HPMT
Tanggal 02 April 2016.
10) HPL
Tanggal 09 Januari 2017.
d. Riwayat seksual
1) Riwayat kontrasepsi
Belum melakukan KB karena baru hamil pertama.
2) Penyakit transmisi seksual dan tindakan
Tidak ada.
3) Riwayat ginekologi
Tidak ada.
4) Riwayat kesehatan keluarga
(seperti; anak kembar, DM, tuberculosis, hipertensi, penyakit
kardiopulmonal, penyakit renal, penyakit neuromuskuler, penyakit
muskuler, komplikasi dari kehamilan atau kelainan congenital,
penyakit psikiatrik, kanker)
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
DM, Hipertensi dan lain-lain.
C. Riwayat Obstetri (G1, P0, A0)
Th Umur Persalinan Jenis Kondisi bayi Komplikasi
kehamilan ditolong persalinan L/P Berat H/M puerperium
oleh lahir
2016 34+6 - - - - - -
minggu

1. Pengobatan atau obat-obatan yang digunakan sejak kehamilan

Tidak ada.
2. Paparan terhadap penyakit khususnya rubella dan penyakit imun
Tidak ada.
3. Sakit/keluhan yang dialami selama/sejak hamil
Nyeri punggung, pegel-pegel dan sering BAK.
4. Paparan terhadap toksin di tempat kerja (bila bekerja/ditempat tinggal)
Tidak ada.
5. Reaksi dan adaptasi ibu hamil terhadap kehamilannya
Pasien selalu menjaga kehamilannya.
6. Reaksi dan adaptasi pasangan dan keluarga
Suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan anak pertamanya dan
selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam menjaga kehamilannya.
7. Hubungan suami dan keluarga
Suami pasien dengan keluarga mempunyai hubungan yang baik.

D. Kebutuhan dasar sehari-hari

1. Nutrisi
Makan 1-3 kali/hari, mengkonsumsi susu ibu hamil.
2. Eliminasi
BAB : 1 kali/hari.
BAK : 8-9 kali/hari, sering BAK.
3. Aktivitas dan latihan
Pasien mangatakan kadang-kadang melakukan jalan-jalan dipagi hari
selama kehamilan.
4. Istirahat-tidur
Tidak ada gangguan (6-8 jam/hari)
5. Seksualitas
a. Pendidikan seksual dan kesiapan fungsi seksual
Pasien mengatakan tidak terlalu mengerti tentang pendidikan seksual
dan kesiapan fungsi seksual.
 b. Konsep seksual diri dan identitas
Pasien mengatakan hubungan seksual dengan suami merupakan
keharmonisan dalam rumah tangga.
c. Sikap terhadap seksualitas, efek terhadap kehamilan
Pasien jarang melakukan hubungan suami istri selama hamil.
6. Persepsi dan kognitif
a. Status mental
Baik.
b. Pendengaran
Baik.
c. Berbicara
Baik.
d. Penciuman
Baik.
e. Perabaan
Baik.
f. Kejang
Tidak ada.
g. Nyeri
Ada nyeri
7. Konsep diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Pasien mengatakan sangat senang dengan kehamilan pertamanya.
b. Efek kehamilan terhadap body image
Pasien sangat menerima dan memahami segala perubahan bentuk fisik
selama kehamilan, tetap percaya diri dan sangat senang dengan
kehamilan pertamanya
c. Orang terdekat
Pasien mengatakan paling dekat dengan suami dan keduan orang tuanya
d. Tujuan dan kehamilan
Pasien mengatakan ingin mendapatkan keturunan dan merasa senang
akan kehadiran anak-anak.
8. Kepercayaan dan ibadah
Pasien beragama islam dan taat menjalankan sholat lima waktu.
 9. Kebiasaan yang merugikan
Tidak ada.
10. Keyakinan/budaya yang dianut klien terkait dengan kehamilan
Tidak ada.

E. Pemeriksaan fisik
1. tinggi badan
145 cm.
2. berat badan
Sebelum hamil : 45 kg.
Setelah hamil : 50 kg.
3. tanda vital
a. tekanan darah
110/70 mmHg.
b. denyut nadi
80 x/menit.
c. Suhu
36,8 oC.
d. RR
18 x/menit.
4. kepala dan leher
a. kloasma gravidarum
Tidak ada.
b. edema di wajah
Tidak ada.
c. ikterus pada mata
Tidak ada.
d. pucat pada mulut
Tidak ada.
e. leher (pembengkakan saluran limfe atau pembengkakan kelenjar tyroid)
Tidak ada.
f. Hidung
Simetris, tidak ada nyeri tekan.
5. Tangan dan kaki
a. edema di jari tangan
Tidak ada.
 b. pucat pada kuku
Tidak ada.
c. varises vena
Tidak ada.
d. reflex-refleks
Semua reflek baik.
6. Dada dan payudara
a. ukuran, simetris
Ukuran dan kesimetris kanan dan kiri sama.
b. putting payudara (menonjol/masuk)
Menonjol.
c. keluarnya kolostrum/cairan lain
Tidak ada.
d. Retraksi
Tidak ada retraksi dinding dada.
e. Massa
Tidak ada.
f. nodul aksila
Tidak ada.
7. abdomen
a. pigmentasi dilinea alba
Tidak ada.
b. striae gravidarum
Tidak ada.
c. luka bekas infeksi
Tidak ada.
d. tinggi fundus uteri (>12 minggu)
24 m
e. letak, presentasi, posisi dan penurunan kepala (>36 minggu)
Letak memanjang, presentasi kepala dibawah bagian simpisis, posisi
punggung kanan (puka).
f. denyut jantung janin (>18 minggu)
148 x/menit.
 8. genetalia luar
a. varises
Tidak ada.
b. Perdarahan
Tidak ada.
c. cairan yang keluar
Tidak ada.
d. pengeluaran dari uretra
Tidak ada.
e. kelenjar bartolini: bengkak (massa), cairan yang keluar
Tidak ada.
9. Genetalia dalam
a. Serviks: meliputi cairan yang keluar, lesi (luka), kelunakan, posisi,
mobilitas, tertutup atau terbuka
Tidak ada cairan, tidak ada lesi, lunak, masih tertutup.
b. Vagina meliputi; cairan yang keluar, luka, darah
Tidak ada cairan, luka dan tidak ada darah.
c. Ukuran adneksa, bentuk, posisi, nyeri, kelunakan, massa (pada trimester
pertama)
Tidak ada.
d. Uterus meliputi; ukuran, bentuk, mobilitas, kelunakan, massa pada
trimester pertama
Tinggi fundus uterus 24 cm.

F. Pemeriksaan penunjang
1. Urine
Tidak ada darah, warna kuning bening, jumlah kurang lebih 1500-2000
ml/hari.
2. Darah
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi
pemeriksaan nilai normal
04 Desember 2016
Hemoglobin 11.3 (11.7-15-5) Rendah
Leukosit 14.1 (3.6-11.0) Tinggi
Hematokrit 34 (35-47) Rendah
 Eritrosit 3.5 (3.80-5.20) Rendah
Trombosit 262 (150-400) Normal
MCV 96 (80-100) Normal
MCH 32 (26-34) Normal
MCHC 34 (32-36) Normal
Netrotil 76.80 (50-70) Tinggi
Limbosit 13.70 (25-40) Rendah
Monosit 6.20 (2-8) Normal
Eosinotil 3.10 (2.00-4.00) Normal
Basotil 0.20 (0-1) Normal

3. Feses
Tidak konstipasi.
4. Usg
Tidak ada
5. Papsmear dan kultur getah serviks
Tidak ada.
G. Analisis data

No Analisa data Etiologi Problem

1. DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri
 P : Kontraksi uterus
Q : Ditusuk-tusuk
R : Abdomen dan Punggung
S:7
T : Terus menerus
DO :
 Pasien tampak meringis
kesakitan
 Ku : Cukup
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,8 oC
RR : 18 x/menit
 DJJ : 148 x/menit
 His : 1-2 x/101/3511
2. DS : Kehamilan Ansietas
 Pasien mengatakan cemas
dengan kondisi kehamilannya.
DO :
 Pasien tampak cemas
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,8 oC
RR : 18 x/menit

H. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

2. Ansietas berhubungan dengan Kehamilan
I. Nursing Care Plan
No Dx Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Monitor TTV
berhubungan asuhan keperawatan selama 2  Monitor His dan DJJ
dengan agen x 24 jam nyeri berkurang,  Kaji skala nyeri secara
cedera biologis dengan kriteria hasil : komprehensif (PQRST)
1. TTV dalam batas normal  Ajarkan teknik pijatan lembut
2. Melaporkan bahwa nyeri (Endorphin Massage)
berkurang dengan skala  Ajarkan teknik relaksasi nafas
dari 7 ke 2 dalam
3. Pasien tampak nyaman
 Anjurkan istirahat/bedrest
 Awasi tanda-tanda persalinan
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan  Monitor TTV
berhubungan asuhan keperawatan selama  Temani pasien untuk
dengan 2 x 24 jam kecemasan memberikan keamanan dan
Kehamilan pasien berkurang, dengan mengurangi takut
kriteria hasil :  Dorong keluarga untuk
1. TTV dalam batas normal menemani dan memberikan
2. Pasien mampu motivasi pada pasien
mengidentifikasi dan  Bantu pasien mengenal situasi
mengungkapkan yang menimbulkan kecemasan
timbulnya cemas  Edukasi kepada pasien
mengenai kehamilannya
 Anjurkan pasien untuk banyak
berdoa / bimbingan rohanian
sesuai agama pasien
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
J. Dokumentasi

No Hari/tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi Ttd

keperawatan
1 Senin, 5 09.00 Nyeri akut  Memonitor Jam 13.00
Desember berhubungan TTV (TD, N, S:
2016 S, RR)  pasien
09.15 dengan agen
 Memonitor His mengatakan
cedera dan DJJ masih
09.25 merasakan
biologis  Mengkaji skala S
nyeri secara nyeri
I
komprehensif  P : Kontraksi G
09.30 (PQRST) uterus I
 Mengajarkan Q : Ditusuk- T
teknik pijatan tusuk &
lembut R: A
(Endorphin Abdomen F
10.15 Massage) dan A
 Mengajarkan Punggung I
teknik S:6 T
relaksasi nafas T : Hilang
10.35 timbul
dalam
 Menganjurkan O :
istirahat/Bedre  Pasien
10.45
st tampak
 Menggawasi nyaman
11.55 tanda-tanda  DJJ : 148
persalinan x/menit
 Berkolaborasi  His : 1-2
dengan dokter x/101/3511
pemberian  Ku : Cukup
obat  TTV :
Nifedipin 10 TD : 110/70
mg 3x1 tab mmHg
(Bila ada His) N : 84
x/menit
Infus RL 20 S : 36,8 oC
tpm RR : 20
x/menit
A:
 Masalah
teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi 1-8
 11.00 Ansietas  Memonitor Jam 13.30
berhubungan TTV (TD, N, S:
dengan S, RR)  Pasien
11.15 Kehamilan  Menemani mengatakan
pasien untuk cemas
memberikan berkurang
keamanan dan O:
mengurangi  Pasien
11.35 takut tampak
 Mendorong tenang
keluarga untuk  TTV :
menemani dan TD : 110/70
memberikan mmHg
motifasi pada N : 84
11.45 pasien x/menit
 Membantu S : 36,8 oC
pasien RR : 20
mengenal x/menit
situasi yang A:
menimbulkan  Masalah
11.50 kecemasan teratasi
 Mengedukasik sebagian
an kepada P:
pasien Lanjutkan
mengenai intervensi
12.00 kehamilannya 1–7
 Menganjurkan
pasien untuk
banyak
berdoa/
bimbinggan
rohanian
12.15 sesuai agama
pasien
 Menginstruksi
kan pasien
menggunakan
teknik
relaksasi
2 Selasa, 06 09.00 Nyeri akut  Memonitor Jam 13.15
Desember TTV (TD, N, S:
berhubungan
2016 S, RR)  pasien
09.15 dengan agen
 Memonitor His mengatakan
cedera dan DJJ nyeri
biologis  Mengkaji skala berkurang
09.30 S
nyeri secara  P : Kontraksi
 komprehensif uterus I
(PQRST) Q : Ditusuk- G
 Mengajarkan tusuk I
10.15 teknik pijatan R: T
lembut Abdomen &
(Endorphin dan A
Massage) Punggung F
 Mengajarkan S:3 A
11.30
teknik T : Hilang I
relaksasi nafas Timbul T
dalam O:
11.40  Menganjurkan  Pasien
istirahat/Bedre tampak
st nyaman
11.50  Mengawasi  DJJ : 144
tanda-tanda x/menit
persalinan  His : 1—2
11.55  Berkolaborasi x/101/2011
dengan dokter  Ku : Cukup
pemberian  TTV :
obat TD : 110/80
Nifedipin 10 mmHg
mg 3x1 tab N : 86
(Bila ada His) x/menit
S : 36,6 oC
Infus RL 20
tpm RR : 20
x/menit
A:
 Masalah
teratasi
P:
Intervensi
dihentikan
 Pasien
pulang
11.00 Ansietas  Memonitor Jam 13.40
berhubungan TTV (TD, N, S:
dengan S, RR)  Pasien
11.15 Kehamilan  Menemani mengatakan
pasien untuk sudah tidak
memberikan cemas
keamanan dan O:
mengurangi  Pasien
11.30 takut tampak
 Mendorong tenang
 keluarga untuk  Pasien
menemani dan tampak
memberikan nyaman
motifasi pada  TTV :
11.45 pasien TD : 110/70
 Membantu mmHg
pasien N : 84
mengenal x/menit
situasi yang S : 36,8 oC
11.50 menimbulkan RR : 20
kecemasan x/menit
 Mengedukasik A :
an pasien  Masalah
11.55 menegenai teratasi
kehamilannya P :
 Menganjurkan Intervensi
pasien untuk dihentikan
banyak  Pasien
berdoa/ pulang
12.10 bimbingan
konseling
 Menginstruksi
kan pasien
menggunakan
teknik
relaksasi