LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Hartati

Institusi : Program Study Ilmu Keperawatan

Alamat : Lampung Utara

Adalah Mahasiswi Program Study Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran

Universitas Malahayati Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan

melakukan penelitian tentang “Perbedaan Pengetahuan Ibu Tentang Senam Hamil

Sebelum Dan Setelah Dilakukan Demonstrasi Senam Hamil Di Wilayah Kerja

Puskesmas Kotabumi II Kabupaten Lampung Utara Provinsi Lampung Tahun

2018”. Besar harapan saya agar Anda berkenan untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini dengan mengisi lembar kuisioner.

A. Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.

Bila anda sudah memutuskan untuk ikut, anda juga bebas untuk

mengundurkan diri setiap saat tanpa mengganggu proses hubungan dengan

penelitian atau sangsi apapun. Bila anda tidak bersedia untuk berpartisipasi

maka anda hubungan antara peneliti khususnya dan Universitas Malahayati

tetap berjalan sebagaimana biasanya.

B. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda

simpan dan satu untuk peneliti.

Prosedur penelitiannya yaitu anda akan diberikan lembar kuisioner untuk

diisi dan anda akan diberikan beberapa pertanyaan oleh peneiti sebagai

bahan untuk mengisi lembar observasi peneliti.

C. Kewajiban Subyek Penelitian

Sebagai subyek penelitian, berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk

penelitian seperti yang tertulis diatas. Bila ada yang belum jelas,

dipersilahkan bertanya kepada peneliti.

D. Resiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini.

E. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda akan mengetahui manfaat dari

tindakan yang diberikan.

F. Kerahasiaan

Tidak ada informasi pribadi akan disertakan pada kuisioner. Data kuisioner

dikembalikan secara anonim dan tanggapan elektronik tidak dapat dilacak

ke pengirim.
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Semua penjelasan penjelasan mengenai keikut sertaan dalam penelitian ini

telah disampaiikan kepada saya dan telah dipahami dengan sejelas-
jelasnya. Bila memerlukan penjelasan lebih lanjut, saya dapat menanyakan
kepada Hartati.
2. Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam
penelitian ini.
3. Apabila pernyataan-pernyataan menimbulkan perasaan yang tidak nyaman
atau berakibat negatif bagi diri saya, maka saya berhak untuk
menghentikan atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa adanya
sanksi.
4. Saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai penelitian ini akan
dirahasiakan. Kerahasiaan ini dijamin ilegal.
5. Semua berkas yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya
dipergunakan untuk pengolahan data dan bila penelitian sudah selesai akan
dimusnahkan.
6. Dengan secara sukarela dan tidak ada umur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Lampung Utara, 2018

(.......................................................)
Tandatangan dan nama jelas responden
 LEMBAR KUESIONER

PERBEDAAN PENGETAHUAN IBU TENTANG SENAM HAMIL

SEBELUM DAN SETELAH DILAKUKAN DEMONSTRASI SENAM
HAMIL
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTABUMI II
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2018

A. Data Ibu
1. No. Responden :............................(diisi petugas)
2. Nama (Inisial) : ............................
3. Umur : ............................
4. Pendidikan : ............................
5. Pekerjaan : ............................

B. Petunjuk Pengisian
1. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang ibu anggap benar
2. Jawaban setiap soal tidak boleh lebih dari satu
3. Ibu diperbolehkan bertanya kepada peneliti jika ada pertanyaan yang
tidak jelas

C. Pengetahuan ibu tentang senam hamil

1. Siapakah yang sebaiknya melakukan senam hamil?

a. Semua ibu
b. Ibu hamil
c. Ibu menyusui
2. Apakah yang dimaksud dengan senam hamil?
a. Latihan khusus untuk meningkatkan kesehatan ibu hamil
b. Latihan yang umum dilakukan oleh semua ibu hamil
c. Latihan yang bisa dilakukan kapan saja
3. Tujuan senam hamil adalah.....
a. Kewajiban bagi semua ibu hamil
b. Memperkuat otot-otot dasar panggul yang berguna dalam proses
persalinan
c. Agar ibu sehat
4. Apakah syarat utama dilakukan senam hamil?
a. Kehamilan berjalan normal
b. Boleh dilakukan kapan saja
c. Kehamilan dengan komplikasi
5. Senam hamil sebaiknya dilakukan jika usia kehamilan....
a. 12 minggu
b. 21 minggu
c. 40 minggu
6. Memperbaiki sirkulasi darah dan membantu tubuh lebih siap menghadapi
persalinan adalah
a. Manfaat senam hamil
b. Yang tidak boleh melakukan senam hamil
c. Syarat-syarat melakukan senam hamil
7. Dapat mengurangi resiko sakit pinggang, menguatkan otot-otot panggul dan
melatih pernafasan adalah:
a. Penyebab dilakukan senam hamil
b. Kerugian senam hamil
c. Senam Hamil
8. Senam hamil dapat mengurangi...
a. Waktu istirahat ibu
b. Sakit pinggang dan masalah dalam kehamilan
c. Nafsu makan
9. Ibu yang mengalami perdarahan tidak dianjurkan atau tidak boleh
melakukan senam hamil karena akan :
a. Membahayakan keadaan keluarga
b. Membahayakan petugas kesehatan
 c. Membahayakan ibu dan janin
10. Apakah masalah yang menyebabkan ibu hamil tidak dianjurkan untuk
melakukan senam hamil?
a. Sudah anak ke dua
b. Perdarahan
c. Usia ibu lebih dari 30 tahun
11. Senam hamil yang dilakukan dengan teratur dan benar akan bermanfaat
untuk kesehatan....
a. Ibu dan janin
b. Seluruh keluarga
c. Hanya janin saja

12. Dimanakan sebaiknya Senam hamil dilakukan?

a. Rumah sakit
b. Klinik bersalin
c. a dan b benar
13. Jika ibu melakukan senam hamil sebaiknya....
a. Didampingi instruktur atau pelatih
b. Melakukan senam hamil dirumah karena sudah mengetahui bangaimana
cara melakukannya
c. a dan b benar
14. Bagaimana sebaiknya senam hamil dilakukan?
a. Sesuai dengan kemampuan ibu dan jangan berlebihan
b. Harus dipaksakan untuk kebaikan ibu
c. Harus dipaksakan untuk kebaikan janin
15. Apakah yang sebaiknya dilakukaan ibu hamil sebelum memulai senam
hamil?
a. Melakukan latihan pemanasan
b. Melakukan latihan inti
c. Melakukan latihan pendinginan
16. Apakah tujuan Latihan pemanasan?
a. Membuat tubuh menjadi panas
b. Merangsang sirkulasi darah dan mengendorkan otot-otot
c. Agar tubuh ibu sehat
17. Yang bertujuan untuk melatih pembentukan sikap ibu adalah?
a. Latihan pemanasan
b. Latihan inti
c. Latihan pendinginan
18. Latihan yang berguna untuk mengembalikan denyut jantung kearah normal
dan mencegah mengumpulnya darah pada bagian kaki merupakan kegunaan
dari latihan ?
a. Latihan pemanasan
b. Latihan inti
c. Latihan pendinginan tau penutup
19. Latihan apakah yang dilakukan di akhir kegiatan senam hamil?
a. latihan pemanasan
b. Latihan Inti
c. Latihan pendinginan atau penutup
20. Kegunaan latihan pernafasan pada senam hamil adalah:
a. Berguna untuk mengejan pada saat persalinan
b. Agar ibu sehat
c. Agar tidak sesak nafas

Sumber: Fatimah (2010)