Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent):

Saya Puja Lestari adalah peneliti dari Universitas Sari Mutiara Indonesia, dengan ini
meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul
”(Hubungan Prenatal Yoga Terhadap Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil Di TPMB
Theresia Anggriani Kota Bangun dengan beberapa penjelasan sebagai berikut :

1. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan prenatal yoga terhadap nyeri
punggung pada ibu hamil di TPMB Theresia Anggriani Kota Bangun, dengan
metode/prosedur analitik desktiptif dengan pendekatan cross sectional.
2. Anda dilibatkan dalam penelitian karena memenuhi kriteria inklusi adapun kriteria

inklusi antara lain ibu hamil TM II dan TM II, ibu hamil dengan tafsiran persalinan

bulan Agustus, ibu yang bersedia menjadi subjek penelitia.

3. Banyak ibu hamil yang mengalami nyeri punggung pada kehamilan dan di TPMB
tersebut dilakukan terapi prenatal yoga. Keterlibatan anda dalam penelitian ini
bersifat sukarela.
2. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain yaitu
mengundurkan diri atau anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk
itu anda tidak akan dikenai sanksi apapun
3. Penelitian ini akan berlangsung selama 1 minggu dilakukan 1 kali dengan durasi 30
menit prenatal yoga dengan sampel purposive sampling yang berjumlah 32 orang.
4. Anda akan diberikan imbalan pengganti/ kompensasi berupa kue dan air mineral
berkisar harga 15 ribu untuk konsumsi atas kehilangan waktu/ketidaknyamanan
lainnya dalam berpartisipasi terhadap penelitian ini.
5. Setelah selesai penelitian,anda akan diberikan informasi tentang hasil penelitian
secara umum melalui laporan tertulis dan memberikan dokumentasi foto.
6. Anda akan mendapatkan informasi tentang keadaan kesehatan anda selama
pengambilan data/sampel menggunakan kuesioner
 2

7. Anda akan mendapatkan informasi bila ditemukan kesalahan dalam pengambilan

data selama penelitian ini.
8. Anda juga akan diinformasikan data lain yang berhubungan dengan keadaan anda
yang kemungkinan ditemukan saat pengambilan sampel/data berlangsung.
9. Prosedur pengambilan sampel adalah dengan kuesioner, cara ini mungkin
menyebabkan anda sedikit meluangkan waktu anda dalam keikutsertaan dalam
penelitian.
Keuntungan yang anda peroleh dengan keikutsertaan anda adalah menambah
pengetahuan ibu hamil, ibu bersalin tentang hubungan prental yoga terhadap nyeri
punggung pada ibu hamil.
10. Penelitian dilakukan dengan harapan dapat memberikan manfaat bagi ibu hamil dan
tenaga kesehatan lainnya.
11. Setelah penelitian ini selesai, anda tidak memerlukan perawatan setelah penelitian
karena tidak terdapat intervensi dalam penelitian ini
12. Setelah menerima pengobatan atau tindakan kesehatan sebagai hasil penelitian, anda
tidak mendapatkan intervensi dengan risiko tertentu yang memerlukan pengobatan
atau tindakan kesehatan setelah penelitian ini karena penelitian ini hanya
menggunakan kuesioner.
13. Selama menunggu mengesahan secara legal, anda tidak memerlukan pengobatan atau
tindakan tertentu karena penelitian ini hanya menggunakan kuesioner.
14. Anda akan diberikan informasi bila didapatkan informasi baru dari penelitian ini
ataupun dari sumber lain.
15. Semua data dalam penelitian ini akan disimpan oleh peneliti dalam bentuk tidak
mencantumkan informasi terkait identitas responden baik nama maupun alamat, dan
dalam kuesioner responden menggunakan nama inisial sebagai identitas selama
pengambilan data sampai penelitian ini dipublikasikan.
16. Semua informasi yang anda berikan dalam penelitian ini tidak akan disebar luaskan
sehingga kerahasiaannya akan terjamin.
17. Penelitian ini merupakan penelitian pribadi dan tidak ada sponsor yang mendanai
penelitian ini.
18. Peneliti menjadi peneliti sepenuhnya dalam penelitian ini.

2
 3

19. Selama penelitian, Peneliti tidak memberikan jaminan kesehatan atau perawatan
kepada subyek karena penelitian ini tidak mengandung unsur intervensi dan hanya
pengisian kuesioner.
20. Apabila terjadi risiko lain tidak ada pengobatan atau rehabilitasi dan perawatan
kesehatan pada individu / subyek karena penelitian ini tidak mengandung unsur
intervensi terhadap subyek.
21. Jika terjadi kecacadan atau kematian akibat penelitian ini, maka peneliti tidak
menjamin apabila terjadi resiko pada subyek dan tidak ada organisasi yang
bertanggung jawab karena ini merupakan penelitian pribadi.
22. Hal tersebut di atas sesuai dengan penelitian ini tidak melibatkan unsur-unsur yang
membahayakan kepada individu/subyek sehingga tidak ada jaminan hukum untuk
hal tersebut
23. Anda akan diberikan informasi apabila terjadi pelanggaran pelaksanaan protokol
penelitian ini; dan jika terjadi pelanggaran, maka peneliti akan menanggung semua
kerugian yang disebabkan kesalahan dari protokol penelitian.
24. Anda akan diberi tahu bagaimana prosedur penelitian ini berlangsung dari awal
sampai selesai penelitian termasuk cara pengisian kuesioner.
25. Semua informasi penting akan diungkapkan selama penelitian berlangsung dan anda
berhak untuk menarik data/informasi selam penelitian berlangsung
26. Penelitian ini melakukan observasi menggunakan instrument kuesioner, SOP
prenatal yoga tidak menggunakan hasil tes genetik dan informasi genetik keluarga.
27. Penelitian ini melakukan observasi dengan metode hubungan prenatal yoga terhadap
nyeri punggung pada ibu hamil menggunakan instrument kuesioner, tidak
menggunakan catatan medis dan hasil laboratorium perawatan klinis milik anda.
28. Penelitian ini tidak menggunakan catatan medis dan hasil laboratorium perawatan
klinis milik anda, sehingga tidak diperlukan pengumpulan, penyimpanan, dan
penggunaan bahan biologi.
29. Penelitian ini melakukan observasi hubungan prenatal yoga terhadap nyeri punggung
pada ibu hamil menggunakan instrument kuesioner, semua responden mendapat
perlakuan yang sama dan apabila ada yang membutuhkan tentang informasi tentang
kesehatan akan dijelaskan oleh peneliti

3
 4

30. Penelitian ini dengan observasi hubungan prenatal yoga terhadap nyeri punggung
pada ibu hamil menggunakan instrument kuesioner, semua responden mendapat
perlakuan yang sama dan apabila ada yang membutuhkan tentang informasi tentang
kesehatan akan dijelaskan oleh peneliti.
31. Penelitian ini hanya dengan observasi hubungan prenatal yoga terhadap nyeri
punggung pada ibu hamil menggunakan instrument kuesioner, semua responden
mendapat perlakuan yang sama dan apabila ada yang membutuhkan tentang
informasi tentang kesehatan akan dijelaskan oleh peneliti, termasuk bila ada individu
yang mengalami gangguan fisik
32. Penelitian ini tidak dilakukan secara online dan tidak menggunakan alat online atau
digital.

Saya berharap Saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini
dimana saudara akan melakukan pengisian kuesioner yang terkait dengan
penelitian. Setelah Saudara membaca maksud dan tujuan penelitian diatas maka
saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.
Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Nama : _________________________________________

Tanda tangan : _________________________________________

Terimakasih atas kesediaan anda untuk ikut serta di dalam penelitian ini.

Dengan hormat
Saksi Peneliti

..................... .............................

4
5