Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwidamar KM. 09 Cimarga 42361 Telp. 0252-5550812
Email : pkm.cimarga@gmail.com

SURAT KETERANGAN
ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pemeriksa UPT Puskesmas Cimarga
menerangkan bahwa :

Nama : dr. One Nurcahyono

NIP : 19851122 201001 1005

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Cimarga

Menurut hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan, pada saat ini kondisi pasien dalam keadaan
kurang sehat dan termasuk kedalam Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ).

Demikian surat keterangan ini dibuat degan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cimarga, 02 Desember 2019


Dokter Pemeriksa,

dr. One Nurcahyono


NIP. 19851122 201001 1005

Anda mungkin juga menyukai