UPTD PUSKESMAS CIMARGA Dibuat Disetujui

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : UGD Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Lantai
2 Dinding
3 Kusen Kaca Pintu dan Jendela
4 Langit-langit
5 Meja/kursi Kerja
6 Washtafel
7 Tempat Periksa Pasien
8 Gorden
9 Troli alat
10 Lemari
11 Tempat Sampah
12 Komputer

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Tunggu Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Kursi Tunggu
5 Meja Tamu
6 Kaca/Kusen Pintu
7 Tempat Sampah
8 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Sterilisasi Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Kaca Pintu dan Kusen

5 Wastafel / bak pencucian alat

6 Rak-rak
7 baskom alat PI
8 Kompor
9 Kalakat
10 Tempat sampah
11 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Parkiran Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pagar
2 Koridor
3 Halaman
4 Taman
5 Tempat sampah
6 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Administrasi Kantor Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/Kursi Kerja
5 Kaca Pintu & Jendela
6 Kusen
7 Rak-rak
8 Lemari
9 Tempat sampah
10 Komputer

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : AULA Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/Kursi Kerja
5 Kaca Pintu dan Jendela
6 Tempat sampah
7 Kusen

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Kepala Puskesmas Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/Kursi Kerja
5 Kaca pintu/ jendela
6 Kusen
7 Rak-rak
8 Lemari
9 Meja/kursi tamu
10 Tempat sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Keuangan Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/Kursi Kerja
5 Kaca pintu/ jendela
6 Kusen
7 Rak-rak
8 Lemari
9 Kipas angin
10 Tempat samaph

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Loket Pendaftaran dan Rekam Medik Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit

4 Meja/Kursi Kerja / Resepsionis

5 Rak-rak
6 Lemari
7 Tempat sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Farmasi Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/Kursi Kerja
5 Kaca pintu dan jendela
6 Kusen
7 Rak-rak
8 Lemari
9 tempat sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Gudang obat Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/Kursi Kerja
5 Kaca pintu dan jendela
6 Kusen
7 Rak-rak
8 Lemari
9 Tempat sampah
10 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Jaga Bidan Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/Kursi Kerja
5 Kaca pintu dan jendela
6 Kusen
7 Wastafel
8 Lemari
9 Rak-rak
10 Tempat sampah
11 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Musholla Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Lemari
5 Kaca Pintu dan Jendela
6 Kusen
7 Tempat sampah
8 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Kamar mandi / WC Pasien Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 pintu dan kusen
5 Wastafel
6 kaca jendela
7 Closet
8 Tempat sampah
9 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Pemeriksaan Umum Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/kursi Kerja
5 Kaca Pintu dan Jendela
6 Kusen
7 Tempat Sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang KIA-KB Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/kursi Kerja
5 Kaca Pintu dan Jendela
6 Kusen
7 Tempat Sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Laboratorium Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/kursi Kerja
5 Kaca Pintu dan Jendela
6 Kusen
7 Tempat Sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Persalinan Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja/kursi Kerja
5 Kaca Pintu dan Jendela
6 Kusen
7 Tempat Sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Kamar mandi / WC Karyawan Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 pintu dan kusen
5 Wastafel
6 kaca jendela
7 Closet
8 Tempat sampah
9 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Kamar mandi / WC Pasien Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 pintu dan kusen
5 Wastafel
6 kaca jendela
7 Closet
8 Tempat sampah
9 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Kamar mandi / WC Pasien Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 pintu dan kusen
5 Wastafel
6 kaca jendela
7 Closet
8 Tempat sampah
9 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Kamar mandi / WC Pasien Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 pintu dan kusen
5 Wastafel
6 kaca jendela
7 Closet
8 Tempat sampah
9 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Kamar mandi Poned Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 pintu dan kusen
5 Wastafel
6 kaca jendela
7 Closet
8 Tempat sampah
9 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Kamar mandi / WC Karyawan Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 pintu dan kusen
5 Wastafel
6 kaca jendela
7 Closet
8 Tempat sampah
9 Lain-lain

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Nifas Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Kaca Pintu dan Jendela
5 Kusen
6 Tempat Sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang Konseling Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Kaca Pintu dan Jendela
5 Kusen
6 Tempat Sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang MTBS Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Kaca Pintu dan Jendela
5 Kusen
6 Tempat Sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001
 Dibuat Disetujui
UPTD PUSKESMAS CIMARGA

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA

REVISI :0 Hal : dari Koord. Kebersihan Pelaksana TU

LOKASI : Ruang gigi Bulan : …………………

TANGGAL
No. Item yang dibersihkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Kaca Pintu dan Jendela
5 Kusen
6 Tempat Sampah

Paraf Petugas
Paraf Pengawas

Keterangan :
Bersih : √
Tidak Bersih : X
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kebersihan

dr. Nanik Suharwati ……………………………

NIP. 19790326 200907 2 001