PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

MONITORING KEBERSIHAN TOILET ( WC )

Area Kebersihan : Toilet wanita
Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan saringan sampah air dan kotoran yang menyumbat
4 Memberishkan dinding - dinding
5 Membersihkan langit - langit
6 Membersihkan ventilasi
7 Menguras Bak atau Ember
8 Mengecek kebersihan Toilet
9 Mengecek kelayakan pengharum wc
10 Mengecek kelayakan fungsi saklar dan lampu
11 Membersihkan keset Keterangan : ( )
Bersih

( ) Tidak dikerjakan

Kordinator

(………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

MONITORING KEBERSIHAN TOILET ( WC )

Area Kebersihan : Toilet pria

Bulan :

No Kegiatan Tanggal
Keterangan : ( 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
) Bersih
1 Menyikat lantai
( ) Tidak
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
dikerjakan
3 Membersihkan saringan sampah air dan kotoran
yang menyumbat
Kordinator
4 Memberishkan dinding - dinding
5 Membersihkan langit - langit
6 Membersihkan ventilasi
7 Menguras Bak atau Ember
8 Mengecek kebersihan Toilet
9 Mengecek kelayakan pengharum wc
10 Mengecek kelayakan fungsi saklar dan lampu
11 Membersihkan keset
(………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

MONITORING KEBERSIHAN TOILET ( WC )

Area Kebersihan : Toilet KIA

Bulan :

No Kegiatan Tanggal
Keterangan : ( ) Bersih
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai
( ) Tidak
dikerjakan 2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan saringan sampah air dan kotoran
yang menyumbat
4 Memberishkan dinding - dinding
5 Membersihkan langit - langit
6 Membersihkan ventilasi
7 Menguras Bak atau Ember
8 Mengecek kebersihan Toilet
9 Mengecek kelayakan pengharum wc
10 Mengecek kelayakan fungsi saklar dan lampu
11 Membersihkan keset

Kordinator

(………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

MONITORING KEBERSIHAN TOILET ( WC )

Area Kebersihan : Toilet BP

Bulan :

No Kegiatan Tanggal
Keterangan : ( ) Bersih
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai
( ) Tidak
dikerjakan 2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan saringan sampah air dan kotoran
yang menyumbat
4 Memberishkan dinding - dinding
5 Membersihkan langit - langit
6 Membersihkan ventilasi
7 Menguras Bak atau Ember
8 Mengecek kebersihan Toilet
9 Mengecek kelayakan pengharum wc
10 Mengecek kelayakan fungsi saklar dan lampu
11 Membersihkan keset

Kordinator

(………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu
 CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : BP UMUM

Bulan :

Keterangan : ( ) Bersih
No Kondisi ruangan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( )
Tidak 1 Kebersihan kaca dikerjakan
2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
Kordinator 7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah

(……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu
 CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : KIA

Bulan :

Keterangan : ( ) Bersih
No Kondisi ruangan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( )
Tidak 1 Kebersihan kaca dikerjakan
2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
Kordinator 7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah

(……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan No Kondisi ruangan Tanggal : APOTEK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Bulan 1 Kebersihan kaca :

2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah
Keterangan : ( ) Bersih

( ) Tidak dikerjakan

Kordinator

(……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : GIGI

Bulan :

Keterangan : ( ) Bersih
No Kondisi ruangan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( )
Tidak 1 Kebersihan kaca dikerjakan
2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
Kordinator 7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah
 (……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : UGD

Bulan :

Keterangan : ( ) Bersih
No Kondisi ruangan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( )
Tidak 1 Kebersihan kaca dikerjakan
2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
Kordinator 7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah

(……………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : LABORATORIUM

Bulan :

Keterangan : ( ) Bersih
No Kondisi ruangan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( )
Tidak 1 Kebersihan kaca dikerjakan
2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
Kordinator 7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah

(……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu
 CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : IMUNISASI

Bulan :

Keterangan : ( ) Bersih
No Kondisi ruangan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( )
Tidak 1 Kebersihan kaca dikerjakan
2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
Kordinator 7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah

(……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : PENDAFTARAN
Bulan :

Keterangan : ( ) Bersih
No Kondisi ruangan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
( )
Tidak 1 Kebersihan kaca dikerjakan
2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
Kordinator 7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah

(……………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Labuhan Ratu Kec. Labuhan Ratu

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : AULA

Bulan :

Keterangan No Kondisi ruangan Tanggal : ( )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bersih
1 Kebersihan kaca
2 Kebersihan lantai ( )
Tidak 3 Kebersihan dinding dikerjakan
4 Kebersihan langit - langit
5 Kebersihan meja dan kursi
6 Kebersihan jendela dan pintu
7 Kebersihan ventilasi
8 Kebersihan tempat sampah
 Kordinator

(……………………….)