EVALUASI KESESUAIAN

PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM, HASIL
EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT
No. Dokumen :
800/ /DT/PKM RBL/ /2017
DINAS KESEHATAN DAFTAR No. Revisi :
KABUPATEN TILIK UPTD PUSKESMAS
LAMPUNG TIMUR Tanggal Terbit :
RAJABASA LAMA
Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas farmasi menginformasikan kepada petugas
medis tentang isi formularium
2. Apakah Petugas farmasi mengambil sampling 3 resep setiap
hari
3. Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data resep selama 3
bulan terakhir
4. Apakah Petugas farmasi merekap data resep selama 3 bulan
terakhir
5. Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data tentang jenis
obat yang tertulis diresep tapi tidak sesuai dengan
formularium puskesmas
6. Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang tidak
sesuai dengan formularium puskesmas
7. Apakah Petugas farmasi menghitung jumlah obat yang tidak
sesuai dengan formularium Puskesmas (A)
8. Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang
tercantum di formularium puskesmas
9 Apakah Petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat di
 puskesmas yang tercantum di formularium puskesmas (B)
10. Apakah Petugas farmasi menghitung prosentase antara obat
yang
tidak sesuai formularium dengan jumlah jenis obat di
puskesmas yang tercantum di formularium puskesmas,
dengan rumus :
A
X 100 %
B

EVALUASI KESESUAIAN
PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM, HASIL
EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT
No. Dokumen :
800/ /DT/PKM RBL/ /2017
DINAS KESEHATAN
DAFTAR
KABUPATEN No. Revisi :
TILIK
LAMPUNG TIMUR
Tanggal Terbit :
UPTD PUSKESMAS
Halaman : RAJABASA LAMA
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
11 Apakah Petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada kepala puskesmas

12 Apakah Kepala Puskesmas menindak lanjuti dari hasil evaluasi

kesesuaian peresepan dengan formularium dengan
melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan terhadap
petugas penulis resep
Jumlah
Compliance Rate (CR)
 Rajabasa Lama,
Pelaksanaan,

…………………………………………
NIP.