PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol : Penata / III c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas
Instansi : Pemerintah Kab. Lampung Timur

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia menjadi Mentor dengan tugas
sebagaimana tercantum dalam panduan mentor yang berlaku selama Pelaksanaan Pel
atihan Dasar (Latsar) Golongan III untuk :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Instansi :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin
ya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Ka. UPTD PUSKESMAS