Contoh surat pernyataan tidak dibiayai paket data oleh instansi peserta

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama berikut :

No Nama NIP Jabatan
1.
2.
3.

Peserta Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir Bagi Dokter, Bidan dan Perawat di
Puskesmas, anggal pelaksanaa pelatihan 14 – 16 November 2023.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas / Rumah Sakit
…………………….tidak membayarkan biaya pulsa paket data dan komunikasi bagi
pegawainya, maka peserta yang bersangkutan dapat diberikan pulsa paket data
pada Pelatihan yang diselenggarakan oleh Bapelkes Cikarang, dan saya
bertanggung jawab penuh atas penggunaannya. Apabila dikemudian hari, atas
pencairan dan penggunaan paket data tersebut mengakibatkan kerugian negara,
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan tanpa paksaan
dari siapapun.

…….………, dd/mm/yyyy
Pimpinan/Pejabat langsung/ Kuasa Pengguna
Anggaran

TTD dan STEMPEL

Nama
NIP.