SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Rabu tanggal 21 bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(21-09-2022) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARYSONTUA SIMATUPANG

Jabatan : GURU KELAS
Nama Badan Usaha : SD NEGERI 156478 AEK GAMBIR
NPP :-
Alamat Badan Usaha : DESA AEK GAMBIR KEC. LUMUT

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data

pekerja dimaksud sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan

dalam Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila
di kemudian hari ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar,
maka Kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat
untuk digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya
dan diucapkan terimakasih.

Materai
10.000,-

HARYSONTUA SIMATUPANG
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Rabu tanggal 21 bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(21-09-2022) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERMAN RANGKUTI

Jabatan : GURU KELAS
Nama Badan Usaha : SD NEGERI 156478 AEK GAMBIR
NPP :-
Alamat Badan Usaha : DESA AEK GAMBIR KEC. LUMUT

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data

pekerja dimaksud sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan

dalam Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila
di kemudian hari ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar,
maka Kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat
untuk digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya
dan diucapkan terimakasih.

ERMAN RANGKUTI

Materai
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Rabu tanggal 21 bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(21-09-2022) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIA SIHOL MARITO SITUMEANG

Jabatan : GURU BIDANG STUDI
Nama Badan Usaha : SD NEGERI 156478 AEK GAMBIR
NPP :-
Alamat Badan Usaha : DESA AEK GAMBIR KEC. LUMUT

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data

pekerja dimaksud sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan

dalam Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila
di kemudian hari ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar,
maka Kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat
untuk digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya
dan diucapkan terimakasih.

Materai
10.000,-

MARIA SIHOL MARITO SITUMEANG

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Rabu tanggal 21 bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(21-09-2022) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENNI DESIANA SIHOTANG

Jabatan : GURU KELAS
Nama Badan Usaha : SD NEGERI 156478 AEK GAMBIR
NPP :-
Alamat Badan Usaha : DESA AEK GAMBIR KEC. LUMUT

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data

pekerja dimaksud sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan

dalam Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila
di kemudian hari ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar,
maka Kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat
untuk digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya
dan diucapkan terimakasih.

Materai
10.000,-

RENNI DESIANA SIHOTANG

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP :-
Nama Perusahaan : SD NEGERI 156478 AEK GAMBIR
Alamat Perusahaan : DESA AEK GAMBIR KEC. LUMUT
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kab/Kota : TAPANULI TENGAH

Nama No HP Besaran Alamat Nomor

Nama di
Penerima No No Tgl Penerima Gaji/Upah Penerima Rekening Bank Nama Cabang
No Rekening
Bantuan NIK KPJ Lahir Bantuan Yang Bantuan Himbara/BSI/P Bank BPJS TK
Bank
Pemerintah Pemerintah Dilaporkan Pemerintah os
Erman
1
Rangkuti
2
3
4

(NAMA)
(JABATAN)