SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (24-11-2021) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan Nama Badan Usaha NPP Sektor Usaha Alamat Badan Usaha

: AHMAD SANUSI HASIBUAN : Kepala Desa : (Aparatur Desa Sionggoton Kec. Simangambat)
: (20078000) : (Pemerintahan Desa Sionggoton) : Desa Sionggoton Kec. Simangambat
Kab. Padang Lawas Utara

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran
surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa
data yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk
digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan
terimakasih.

Kepala Desa PETI PADANG

10000

PEMERU METERAI

M brow

DF237AJX215700144

(AHMAD SANUSI HASIBUAN)

Dipindai dengan CamScanner

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (24-11-2021) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan Nama Badan Usaha NPP Sektor Usaha Alamat Badan Usaha

: AHMAD SANUSI HASIBUAN : Kepala Desa : (BPD -Desa Sionggoton Kec. Simangambat) :
(20078016) : (Pemerintahan Desa Sionggoton) : Desa Sionggoton Kec. Simangambat Kab.
Padang Lawas Utara

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran
surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa
data yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk
digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan
terimakasih.

Kepala Desa

N PADANG KARLIPATEN

LAWAS

10000

PIESA METEBA MOTO TEMPEL VM

BA7C5AJX215700150

(AHMAD SANUSI HASIBUAN)

Dipindai dengan CamScanner

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP : 20078016 Nama Perusahaan : PEMERINTAHAN DESA SIONGGOTON No NIK KPJ Nama
Lengkap Tempat dan tanggal Lahir Nama Gadis Ibu Kandung No. Handphone 1
1220082303830002 20051691333 Muhammad Hasibuan Sionggoton,23/03/1983 Borlian
Harahap 082163691983 2. 1220080110850003 20027122967 Warda Hasim Nasution
Sionggoton,01/10/1985 Siti Raminta Hasibuan 082168248875 3 1220081704640001
20027122991 Rahman Tanjung Binanga Tolu, 17/04/1964 Alamat Lengkap Tenaga Kerja
(Kabupaten, Kota, Provinsi, Kode Pos) Kab.Padang lawas utara Provinsi Sumatera
Utara 22753 Kab.Padang lawas utara Provinsi Sumatera Utara 22753 Kab.Padang lawas
utara Provinsi Sumatera Utara 22753 Kab.Padang lawas utara Provinsi Sumatera Utara
22753 Kab.Padang lawas utara Provinsi Sumatera Utara 22753 Kab.Padang lawas utara
Provinsi Sumatera Utara 22753 Siti Aminah Rambe 081397115182 4 1220081307870003
20027122983 Abdi Negara Siregar Sionggoton, 13/07/1987 Megawati Harahap
085370817777 5 1220084107780033 20027122959 Siti Aisah Siregar Bolatan,01/07/1978
Sarni Nasution 081263722770 6 122008460480006 20027122975 Ajijah Hasibuan
Sionggoton,06/04/1980 Jamila Nasution 082367472728

Kepala Desa

are DEO SONGGU

(AHMAD SANUSI HASIBUAN) SIMA CAMBAT

SEC.

Dipindai dengan CamScanner

ТАНКА

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP : 20078000 Nama Perusahaan : PEMERINTAHAN DESA SIONGGOTON No NIK KPJ Nama
Lengkap Tempat dan tanggal Lahir Nama Gadis Ibu Kandung No. Handphone 1
1220082606750003 20027122561 Ahmad Sanusi Hasibuan Sionggoton, 26/06/1976 Borlian
Harahap 082273951159 N 1220084209980001 20027122579 Eliana Romaito Harahap
Hutaimbaru, 02/09/1998 Elmina Sari Simamora 081361195375 3 1220081908940001
20027122603 Ali Amran Siregar Sionggoton, 19/08/1994 Alamat Lengkap Tenaga Kerja
(Kabupaten, Kota, Provinsi, Kode Pos) Kab.Padang lawas utara Provinsi Sumatera
Utara 22753 Kab.Padang lawas utara Provinsi Sumatera Utara 22753 Kab.Padang lawas
utara Provinsi Sumatera Utara 22753 Kab.Padang lawas utara Provinsi Sumatera Utara
22753 Kab.Padang lawas utara Provinsi Sumatera Utara 22753 Kab.Padang lawas utara
Provinsi Sumatera Utara 22753 Megawati Harahap 085296729396 4 1220085910940001
20027122553 Devi Novita Sari Padang Sidimpuan, 19/10/1994 Katiem 082368999694 5
1220081611780002 20027122595 Rizal Harahap Sionggoton, 16/11/1978 Aslamiah Hasibuan
082284777474 6 1220082910900001 20027122587 Ahmad Hadi Sholeh Kampung Masjid
Tanjung Baru, 29/10/1990 Elly Afni Lubis 085277009553

Kepala Desa

PEMERIN DESOD SONGG My

ΝΤΑΝΗ.

KEC (AHMAD SANUSI HASIBUAN)

Dipindai dengan CamScanner