Formulir Pemutakhiran Data Pengguna A

Kode Satker 123456

Nama Satker Kantor Keuangan Provinsi ABC

Level Satker
Kode Satker Peran Nama NIP
123456 KPA Putra Siregar 198407072003121191
123456 ADMIN Rusdiani 198407072003121192
123456 PPK Bimbim Nugroho 198407072003121112
123456 PPSPM Ario Bimo 198407072003121392
123456 OPERATOR ANGGARAN Icaldi Barcelona 198407072003121193
OPERATOR KOMITMEN,
123456 Takim Syahputra 198407072003121193
BENDAHARA PENGELUARAN

*NPWP diisi angka tanpa pemisah simbol

*E-mail diisi dengan e-mail resmi Kedinasan
*tanggal SK diisi dengan format DD-MM-YYYY
*kolom email dapat diisi dengan email lingkup kemenkeu dan sakti mail

1. Saya menyatakan bahwa seluruh data yang diisi pada formulir ini adalah BENAR dan saya mengisinya dalam keadaan
tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Apabila terbukti diketahui sebaliknya di kemu
hari, maka saya bersedia menerima tuntutan di kemudian hari sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah BENAR dan SAH, serta membebaskan KPPN dari segala t
pihak ketiga baik perdata maupun pidana, sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi.

3. Bilamana kemudian hari terdapat tuntutan atas transaksi pengeluaran negara atas beban APBN yang berasal dari data
elektonik yang saya terbitkan, maka saya bertanggung jawab penuh atas segala risiko yang timbul.
ran Data Pengguna Aplikasi SAKTI

Level Satker
NPWP NIK E-mail No. HP
121212121212191 3311040707840091 putrasireg@sakti.mail.go.id 08122116191
121212121212195 3311040707840092 rusdiana92@sakti.mail.go.id 08122116192
121212121212142 3311040707840096 bimbim@sakti.mail.go.id 08122116193
121212121212199 3311040707840098 ariobim@sakti.mail.go.id 08122116194
121212121212193 3311040707840094 icaldi@sakti.mail.go.id 08122116195
121212121212197 3311040707840093 takim93@sakti.mail.go.id 08122116196

BENAR dan saya mengisinya dalam keadaan sehat,

Apabila terbukti diketahui sebaliknya di kemudian
gan ketentuan yang berlaku.

SAH, serta membebaskan KPPN dari segala tuntutan

etidakbenaran dalam pemberian informasi.

gara atas beban APBN yang berasal dari data

egala risiko yang timbul.
 Lampiran II
Nota Dinas Direktur SITP
Nomor : ND - /PB.8/2020
Tanggal : Desember 2020

Nomor SK Tanggal SK
KEP-01/PB.01/2020 30-11-2020
KEP-01/PB.01/2020 30-11-2020
KEP-01/PB.01/2020 30-11-2020
KEP-01/PB.01/2020 30-11-2020
KEP-01/PB.01/2020 30-11-2020
KEP-01/PB.01/2020 30-11-2020

Jakarta, Desember 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

Putra Siregar
NIP 198407072003121191