KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH PROPINSI KALIMANTAN BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
PONTIANAK
Jalan K.S. Tubun Nomor 36 Pontianak 78121
Telepon : (0561) 732782, Faksimile : (0561) 749980
Situs djpbn.kemenkeu.go.id/kppn/pontianak/id

Nomor : S-4998/WPB.17/KP.0103/2018 27 Desember 2018

Sifat : Segera
Lampiran : Satu berkas
Hal : Penyampaian Spesimen Tanda Tangan, Permohonan
KIPS, Pergantian Pin PPSPM, dan OMSPAN

Yth. KPA Satuan Kerja Mitra KPPN Pontianak

Di Tempat

Dalam rangka pelaksanaan anggaran tahun 2019, guna memperlancar proses

pencairan/penyampaian SPM dari satuan kerja ke KPPN Pontianak. Bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai persyaratan administrasi yang harus dilengkapi sebagai berikut:
1. Dengan berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang
Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara, maka:
a. Pada awal tahun anggaran, KPA menyampaikan SK Pejabat Pengelola Perbendaharaan
(KPA, PPK, PPSPM, Bendahara Pengeluaran) kepada KPPN Pontianak, disertai dengan
specimen tanda tangan Pejabat Pengelola Perbendaharaan, copy SK penunjukan KPA yang
telah di legaliser, dan contoh cap/stempel satker.
b. Apabila tidak ada perubahan Pejabat Perbendaharaan (KPA, PPK, PPSPM, Bendahara
Pengeluaran), atau masih seperti tahun sebelumnya, KPA wajib menyampaikan surat
pemberitahuan kepada KPPN.
c. Dalam hal terjadi perubahan pejabat perbendaharaan pada tahun anggaran berjalan, maka
satuan kerja wajib menyampaikan SK Pejabat Pengelola Perbendaharaan (KPA, PPK,
PPSPM, Bendahara Pengeluaran) Kepada KPPN Pontianak, disertai dengan specimen
tanda tangan, copy SK penunjukan KPA yang telah di legaliser, dan contoh cap/stempel
satker.
d. Form penyampaian spesimen tanda tangan adalah sebagaimana lampiran surat ini (FORM
A – Spesimen Tanda Tangan).

2. Menunjuk Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor 19/PB/2012 tentang

Petunjuk Teknis Penerapan Tanda Tangan Elektronik pada Arsip Data Komputer Surat
Perintah Pembayar, dengan disampaikan beberapa hal sebagai berikut:
a. Registrasi atas PIN PPSPM ke KPPN wajib dilaksanakan atas setiap DIPA atau dokumen
lain yang dipersamakan dengan DIPA yang merupakan wewenang PPSPM bersangkutan;
b. Dalam hal terjadi pergantian PPSPM maka satuan kerja menyampaikan surat
permintaan/registrasi PIN PPSPM ke KPPN Pontianak dengan dilampiri: Formulir
 Pendaftaran beserta Surat Pernyataan PPSPM, Copy KTP, Copy SK yang telah dilegalisir,
dan Formulir Penonaktifan PIN PPSPM yang lama oleh KPA/PPSPM;
c. Dalam hal terjadi perubahan Data PPSPM, satuan kerja menyampaikan Surat Permintaan
Perubahan Data PPSPM ke KPPN dengan dilampiri Formulir Perubahan Data PIN
PPSPM, Copy KTP dan Copy SK penunukan PPSPM yang telah dilegalisir;
d. Dalam hal satuan kerja baru yang sebelumnya belum memiliki PIN PPSPM, maka satuan
kerja menyampaikan surat permintaan/registrasi ke KPPN dilampiri: Formulir Pendaftaran
beserta Surat Pernyataan PPSPM, Copy KTP, dan Copy SK Penunjukan PPSPM yang telah
dilegalisir;
e. Formulir Pendaftaran, Formulir Perubahan Data, Formulir Permintaan Penonaktifan PIN
PPSPM dan surat pernyataan PPSPM dibuat sesuai lampiran surat ini (FORM B –
PINPPSPM).

3. Dengan mengacu pada Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor 57/PB/2010

tentang Tata Cara Penerbitan Surat Perintah Membayar dan Surat Perintah Pencairan Dana,
satker Penerima DIPA wajib menyampaikan permintaan Kartu Identitias Petugas Satker
(KIPS) ke KPPN, sesuai dengan lampiran surat ini (FORM C – KIPS). Kelengkapan yang
harus disampaikan adalah surat penunjukan oleh KPA untuk paling banyak 3 (tiga) orang
PNS, foto formal berwarna terbaru ukuran 4x6 dalam bentuk softcopy, copy KTP dan Berita
Acara Penyerahan KIPS 2 (dua) tangkap yang telah ditandatangani dan dibubukan cap dinas.

4. Sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor 41/PB/2014 tentang

Penggunaan Aplikasi Online Monitoring Sistem Perbendaharaan dan Anggaran Negara (OM
SPAN), kepada para satuan kerja penerima DIPA agar dapat melakukan pemantauan melalui
aplikasi OM SPAN terhadap informasi dalam Modul Penganggaran, Modul Komitmen,
Modul Pembayaran, dan Informasi Lainnya terkait dengan SPAN, diminta untuk:
a. Mengajukan surat permohonan pembuatan username dan password pada Aplikasi Online
Monitoring SPAN sesuai dengan format terlampir (FORM D – OM SPAN), beserta 2 (dua)
rangkap Berita Acara penyerahan user OM SPAN yang telah di tandatangani dan
dibubuhkan cap dinas; dan
b. Dalam hal satuan kerja telah memiliki username dan password pada tahun sebelumnya,
maka username dan password tersebut dapat digunakan tanpa ada perubahan.

5. Apabila terdapat kendala dalam melaksanakan hal-hal tersebut di atas, satuan kerja dapat
menghubungi/konsultasi dengan petugas CSO KPPN Pontianak secara langsung maupun
melalui WhatsApp Group.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Kepala Kantor

Tri Ananto Putro

NIP 19690426 199603 1 001
 FORM A – SPESIMEN TANDA TANGAN

DAFTAR SPESIMEN TANDA TANGAN

PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN SATUAN KERJA

Nama Satker :
Kode Satker :
No. dan Tanggal DIPA :

Spesimen Pejabat Pengelola Anggaran

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen
Nama : Nama : Nama :
NIP : NIP : NIP :
No & Tgl SK No & Tgl SK No & Tgl SK
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Pejabat Penandatangan SPM Stempel dan Cap Dinas

Nama :
NIP :
No & Tgl SK
Tanda Tangan

FORM B - PINPPSPM
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA PONTIANAK
Jalan K.S. Tubun Nomor 36 Pontianak 78121
Telepon : (0561) 732782, Faksimile : (0561) 749980
Situs djpbn.kemenkeu.go.id/kppn/pontianak/id

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
(Harap diisi dengan huruf kapital)
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP)
2. NIP / NRP
3. Nomor KTP
4. Tempat Lahir
5. Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal

Kota Provinsi
Negara Kode Pos
8. Alamat sesuai KTP

Kota Provinsi
Negara Kode Pos
9. Nomor telepon rumah
10. SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a. Penanda Tangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
11. Nomor HP yang didaftarkan
12. Email (optional)
13. Nama Gadis Ibu Kandung
B. Data Satker
1. Kode K/L
2. Kode Bagian Anggaran
3. Nama Satker
4. Kode Satker
5. Tanggal DIPA
6. Nomor DIPA
7. Alamat Satker

Kota Provinsi
Negara Kode Pos
8. Nomor Telepon Satker
9. Nomor Faksimile
 SURAT PERNYATAAN
PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah serta
membebaskan KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun pidana,
sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi dan
pengisian data dalam formulir ini.
2. Saya telah membaca dan memahami dan bersedia mematuhi ketentuan penggunaan PIN
PPSPM sebagai tanda tangan elektronik PPSPM sebagaimana diatur dalam Peraturan
Direktur Jenderal Perbendaharaan terkait Penggunaan PIN PPSPM dan Buku Panduan
Penggunaan PIN PPSPM.
3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul sehubungan dengan
penggunaan PIN PPSPM dalam transaksi pengeluaran negara yang saya lakukan melalui
penerbitan SPM dan ADK SPM.
4. Saya sebagai PPSPM bertanggungjawab secara formil dan materiil atas penerbitan SPM
dan ADK SPM yang disampaikan ke KPPN termasuk segala akibat yang timbul dari
penerbitan SPM dan ADK SPM.

Mengetahui Nama Kota), Tanggal, Bulan, dan Tahun

Keterangan :
Kasi MSKI KPPN Pontianak Yang membuat pernyataan

Materai Rp6.000,-

(Nama Lengkap & NIP)

1. Formulir ini dibuat di atas kertas karbon rangkap dua. Lembar kesatu untuk KPPN, lembar
ke dua untuk PPSPM.
2. Terdapat check list kelengkapan dokumen lampiran formulir registrasi yang digunakan
oleh Petugas Customer Service. Check list tersebut menjadi dasar bagi Kepala Subbagian
Umum untuk mendapatkan permohonan registrasi.
3. Formulir ini harus dilampiri dengan:
- Satu lembar fotokopi KTP (Hanya kartu identitas KTP yang dapat digunakan)
- Satu lembar fotokopi SK Pengangkatan PPSPM.
(seluruh fotocopi tersebut harus dicocokan dengan dokumen asli)
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA PONTIANAK
Jalan K.S. Tubun Nomor 36 Pontianak 78121
Telepon : (0561) 732782, Faksimile : (0561) 749980
Situs djpbn.kemenkeu.go.id/kppn/pontianak/id

FORMULIR PERUBAHAN DATA

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
(Harap diisi dengan huruf kapital pada kolom informasi yang berubah)
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP)
2. NIP / NRP
3. Nomor KTP
4. Tempat Lahir
5. Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal

Kota Provinsi
Negara Kode Pos
8. Alamat sesuai KTP

Kota Provinsi
Negara Kode Pos
9. Nomor telepon rumah
10. SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a. Penanda Tangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
11. Nomor HP yang didaftarkan
12. Email (optional)
13. Nama Gadis Ibu Kandung
B. Data Satker
1. Kode K/L
2. Kode Bagian Anggaran
3. Nama Satker
4. Kode Satker
5. Tanggal DIPA
6. Nomor DIPA
7. Alamat Satker

Kota Provinsi
Negara Kode Pos
8. Nomor Telepon Satker
9. Nomor Faksimile
Alasan Perubahan Data :

Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data ini, saya menyatakan bahwa perubahan
data tersebut di atas adalah benar, dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut.

Mengetahui Nama Kota, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kasi MSKI KPPN Pontianak Yang membuat pernyataan

Materai Rp6.000,-

(Nama Lengkap & NIP)

Keterangan :
1. Terdapat check list kelengkapan dokumen lampiran formulir registrasi yang digunakan
oleh Petugas Customer Service. Check list tersebut menjadi dasar bagi Kepala Subbagian
Umum untuk mendapatkan permohonan registrasi.
2. Formulir ini harus dilampiri dengan:
- Satu lembar fotokopi KTP (Hanya kartu identitas KTP yang dapat digunakan)
- Satu lembar fotokopi SK Pengangkatan PPSPM.
(seluruh fotocopi tersebut harus dicocokan dengan dokumen asli)
 [ KOP SURAT SATKER ]

SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR OLEH
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap PPSPM (sesuai :
KTP)
2. NIP / NRP :
3. Nomor telepon seluler yang :
didaftarkan
4. E-mail :
B. Data Satker
1. Kode Bagian Anggaran Kode Kewenangan
2. Kode Unit Eselon I Kode Jenis Dokumen
3. Nama Satker Kode Karwas
4. Kode Satker Tahun Anggaran
5. Tanggal DIPA
6. Nomor DIPA
7. Alamat Satker

Kota Provinsi
Negara Kode Pos
8. Nomor Telepon Satker
Dalam hal ini bertindak sebagai Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar Satuan Kerja
sebagai mana disebutkan di atas, memerintahkan kepada KPPN Pontianak untuk melakukan
penonaktifan atas PIN PPSPM yang merupakan tanggungjawab saya.

Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:

..............................................................................................................................................................
................................................................................................. ( diisi oleh PPSPM)

Surat permintaan penonaktifan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Diterima di KPPN Tanggal : Mengetahui, (Nama Kota), Tanggal,

Customer Service Kepala Seksi MSKI Bulan, dan Tahun)
KPPN Pontianak KPPN Pontianak

(Nama Lengkap & NIP) (Nama Lengkap & NIP)

 [ KOP SURAT SATKER ]

SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH
MEMBAYAR OLEH KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap KPA (sesuai :
KTP)
2. NIP / NRP :
3. Nomor telepon seluler yang :
didaftarkan
4. E-mail :
B. Data Satker
1. Kode Bagian Anggaran Kode Kewenangan
2. Kode Unit Eselon I Kode Jenis Dokumen
3. Nama Satker Kode Karwas
4. Kode Satker Tahun Anggaran
5. Tanggal DIPA
6. Nomor DIPA
7. Alamat Satker

Kota Provinsi
Negara Kode Pos
8. Nomor Telepon Satker
Dalam hal ini bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Satuan Kerja sebagai mana
disebutkan di atas, memerintahkan kepada KPPN Pontianak untuk melakukan penonaktifan atas
PIN PPSPM dengan data sebagai berikut:

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap PPSPM (sesuai :
KTP)
2. NIP / NRP :
3. Nomor telepon seluler yang :
didaftarkan
B. Data Satker
1. Kode Bagian Anggaran Kode Kewenangan
2. Kode Unit Eselon I Kode Jenis Dokumen
3. Nama Satker Kode Karwas
4. Kode Satker Tahun Anggaran
5. Tanggal DIPA
6. Nomor DIPA
7. Alamat Satker
 Kota Provinsi
Negara Kode Pos
8. Nomor Telepon Satker
Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:

..............................................................................................................................................................
................................................................................................. ( diisi oleh KPA)

Surat permintaan penonaktifan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Kota), Tanggal, Bulan, dan Tahun)

Kuasa Pengguna Anggaran

(Nama Lengkap & NIP/NRP)

Diterima di KPPN Pontianak Tanggal : Mengetahui,

( ) Kepala Seksi MSKI
KPPN Pontianak
Customer Service
KPPN Pontianak

(Nama Lengkap & NIP)

 FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Check List Kelengkapan Lampiran

No. Dokumen Ada/Tidak Ada Validasi

1. Fotokopi KTP [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
[ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
2. Fotokopi SK Pengakatan [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
PPSPM [ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
3. Materai Rp6000,- [ ] Ada
[ ] Tidak Ada
PONTIANAK, 2019
Petugas Customer Service

Nama
NIP

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Check List Kelengkapan Lampiran

No. Dokumen Ada/Tidak Ada Validasi

1. Fotokopi KTP [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
[ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
2. Fotokopi SK Pengakatan [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
PPSPM [ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
3. Materai Rp6000,- [ ] Ada
[ ] Tidak Ada
PONTIANAK, 2019
Petugas Customer Service

Nama
NIP
 FORMULIR PERUBAHAN DATA
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Check List Kelengkapan Lampiran

No. Dokumen Ada/Tidak Ada Validasi

1. Fotokopi KTP [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
[ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
2. Fotokopi SK Pengakatan [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
PPSPM [ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
3. Materai Rp6000,- [ ] Ada
[ ] Tidak Ada

PONTIANAK, 2019
Petugas Customer Service

Nama
NIP

FORMULIR PERUBAHAN DATA

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Check List Kelengkapan Lampiran

No. Dokumen Ada/Tidak Ada Validasi

1. Fotokopi KTP [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
[ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
2. Fotokopi SK Pengakatan [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
PPSPM [ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
3. Materai Rp6000,- [ ] Ada
[ ] Tidak Ada
PONTIANAK, Tanggal, bulan, tahun
Petugas Customer Service

Nama
NIP
 FORM C – KIPS

KOP SURAT

Nomor : ……….. Tanggal, bulan, tahun

Sifat : ………..
Lampiran : ………..
Hal : ………..

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Pontianak

Di Pontianak

Menunjuk Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor Per-40/PB/2016 tentang

Perubahan Ketiga atas Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor Per-57/PB/2010
Tentang Tata Cara Penerbitan Surat Perintah Membayar dan Surat Perintah Pencairan Dana,
dengan ini kami menunjuk petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D Satuan Kerja ………
sebagai berikut:

No Nama NIP Jabatan Spesimen Tanda

Tangan

Bersama ini dilampirkan:

1. Surat Penunjukan Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D;

2. Fotocopy KTP;
3. Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6; dan
4. Surat Pernyataan.

Kami bertanggungjawab penuh terhadap kesalahan dan keaslian SPM beserta dokumen
pendukung yang disampaikan oleh Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D yang
ditunjuk.

Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi

Kuasa Pengguna Anggaran

....................................
NRP/NIP
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
No. Handphone :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
No. Handphone :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
No. Handphone :

Adalah pegawai yang berkompeten/memahami dalam hal prosedur pencairan dana dan
aplikasinya sehingga dinilai mampu menjalankan tugas sebagai petugas pemegang KIPS dan
menjadi penyambung komunikasi antara KPPN dan Pejabat Perbendaharaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor

....................................
NRP/NIP
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROPINSI KALIMANTAN BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
PONTIANAK
Jalan K.S. Tubun Nomor 36 Pontianak 78121
Telepon : (0561) 732782, Faksimile : (0561) 749980
Situs djpbn.kemenkeu.go.id/kppn/Pontianak/id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

KARTU IDENTITAS PETUGAS SATKER (KIPS)
Nomor : BAST-

Pada hari ini, ……………. tanggal ………………. bulan ……….. tahun dua ribu tujuh belas, masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : Tri Ananto Putro / 19690426 199603 1 001

Jabatan : Kepala Kantor

Alamat : Jl. K.S. Tubun No. 36

bertindak untuk dan atas nama KPPN Pontianak, yang selanjutnya disebut pihak pertama.

2. Nama/NIP : ……………………………… / NIP.

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Jl………………………………………………….

bertindak untuk dan atas nama Kuasa PA ……………………………………………………( ) yang

selanjutnya disebut pihak kedua.

Menyatakan :

1. Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua Kartu Identitas Petugas Satker (KIPS) sebagai
pengantar SPM dan pengambil SP2D dengan rincian sebagai berikut :
1) atas nama …………………………. / NIP.
2) atas nama ………………………….. / NIP.
3) Atas nama …………………………. / NIP.
2. Pihak kedua menerima Kartu Identitas Petugas Satker (KIPS) sebagaimana dimaksud pada angka 1
di atas dalam keadaan baik dan siap digunakan sesuai ketentuan.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kuasa PA……………………………… Kepala KPPN Pontianak

……………………………….. ……………………………….
NIP.………………………...... NIP………………………......
 FORM D – OM SPAN

KOP SURAT SATUAN KERJA

Nomor : S-................... <Tempat, tgl/bln/thn>

Lampiran : ..........(lembar)
Hal : Permohonan Pembuatan Username dan Password
Aplikasi Online Monitoring SPAN

Kepada Yth.
Kepala KPPN Pontianak
Jl. K.S. Tubun No. 36

Berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-41/PB/2014

Tentang Penggunaan Aplikasi Online Monitoring Sistem Perbendaharaan dan Anggaran
Negara, bersama ini kami mohon bantuannya untuk membuat username dan password
Aplikasi Online Monitoring SPAN kewenangan Satuan Kerja .......<Nama Satker>....... untuk
dapat login kedalam Sistem Online Monitoring SPAN, sehingga kami dapat melakukan
monitoring transaksi SPAN untuk Satker kami dengan data pengguna sebagaimana terlampir.
Demikian atas kerjasamana diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,

<Nama lengkap>
<NIP............>
 Form Isian/Data
Pengguna Aplikasi OM-SPAN
Level SATKER

Kode Satker : ..................................................................................

Nama Satker : ...................................................................................
No. DIPA : ...................................................................................
Nama KPA : ...................................................................................
Jabatan Struktural KPA : ...................................................................................
Alamat Satker : ...................................................................................
Nomor Telp. Satker : ...................................................................................
E-Mail Satker : ...................................................................................

<Nama Kota>,...........................,
Kuasa Pengguna Anggaran,

<Nama Lengkap>
<NIP....................>
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
PONTIANAK
Jalan K.S. Tubun Nomor 36 Pontianak 78121
Telepon : (0561) 732782, Faksimile : (0561) 749980
Situs djpbn.kemenkeu.go.id/kppn/Pontianak/id

BERITA ACARA
PENYERAHAN USER NAME DAN PASSWORD
APLIKASI ONLINE MONITORING
SISTEM PERBENDAHARAAN DAN ANGGARAN NEGARA
(OM-SPAN)

Pada hari ini rabu tanggal empat bulan nopember tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Tri Ananto Putro
NIP : 19690426 199603 1 001
Jabatan : Kepala KPPN Pontianak
Alamat : Jl. K.S. Tubun No. 36 Pontianak
Kepala KPPN Pontianak Sebagai Kuasa BUN (selaku Pihak Pertama),
Nama : ………………….
NIP/NRP : ………………….
Jabatan : KPA Satker ………………….
Alamat : ………………….
Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja …….. (selaku Pihak Kedua)
Pihak Kedua menyatakan telah menerima user name dan password Aplikasi OM SPAN dari Pihak
Pertama kode satker …………………. dan menerima segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak
pertama terkait penggunaan Aplikas OMSPAN sebagai berikut:
1. Pihak Kedua selaku pemegang user name akan menjaga kerahasiaan dari user name dan
password yang diberikan serta data yang ada di aplikasi ini;
2. Segala hal yang timbul akibat penyalahgunaan username, pasword maupun data yang
dihasilkan oleh Aplikasi OMSPAN akan menjadi tanggung jawab pemegang user name dan
password (Pihak Kedua);
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya pada tanggal tersebut diatas, untuk
dipergunakan seperlunya.

Pontianak, Tanggal Bulan Tahun

Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala KPPN Pontianak, KPA Satker………………….

Tri Ananto Putro ……………

NIP. 19690426 199603 1 001 NIP/NRP ……………