PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS BINA MARGA

JALAN ASIA AFRIKA 79 BANDUNG 40111 TLP. 4231602 4231603

Nomor Dokumen

Revisi ke

Kaji ulang tanggal

Paraf

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
URAIAN
JABATAN

DISUSUN

MENGETAHUI/MENYETUJUI

Site Engineer

Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah

Pelayanan IV
Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen,

TANDA
TANGAN

Agus Salim , ST, MT

NIP. 19640111 199103 1 005

NAMA
TANGGAL
UNIT PENERIMA
1.
2.
3.
4.
5.

Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat.

Kepala Biro Administrasi Pembangunan.
Kepala Bidang Pembangunan.
Pejabat Pembuat Komitmen.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.
Status Dokumen
STATUS

ASLI

COPY

COPY BALAI

TANGGAL

PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN

JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
2015

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS BINA MARGA

JALAN ASIA AFRIKA 79 BANDUNG 40111 TLP. 4231602 4231603

Nomor Dokumen

Revisi ke

Kaji ulang tanggal

Paraf

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN BULAN..........................
URAIAN
JABATAN

DISUSUN

MENGETAHUI/MENYETUJUI

Site Engineer

Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah

Pelayanan IV
Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen,

TANDA
TANGAN

Agus Salim , ST, MT

NIP. 19640111 199103 1 005

NAMA
TANGGAL

1.
2.
3.
4.
5.

UNIT PENERIMA
Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang Pembangunan
Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah Pelayanan IV di Sumedang
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Status Dokumen
STATUS

ASLI

COPY

COPY BALAI

Tanggal

PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN

JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
2015

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS BINA MARGA

JALAN ASIA AFRIKA 79 BANDUNG 40111 TLP. 4231602 4231603

Nomor Dokumen

Revisi ke

Kaji ulang tanggal

Paraf

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN TEKNIS.
URAIAN
JABATAN

DISUSUN

MENGETAHUI/MENYETUJUI

Site Engineer

Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah

Pelayanan IV
Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen,

TANDA
TANGAN

Agus Salim , ST, MT

NIP. 19640111 199103 1 005

NAMA
TANGGAL

1.
2.
3.
4.
5.

UNIT PENERIMA
Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang Pembangunan
Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah Pelayanan IV di Sumedang
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Status Dokumen
STATUS

ASLI

COPY

COPY BALAI

Tanggal

PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN

JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
2015

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS BINA MARGA
JALAN ASIA AFRIKA 79 BANDUNG 40111 TLP. 4231602 4231603

Nomor Dokumen

Revisi ke

Kaji ulang tanggal

Paraf

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN TRIWULAN I / II
URAIAN
JABATAN

DISUSUN

MENGETAHUI/MENYETUJUI

Site Engineer

Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah

Pelayanan IV
Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen,

TANDA
TANGAN

Agus Salim , ST, MT

NIP. 19640111 199103 1 005

NAMA
TANGGAL

1.
2.
3.
4.
5.

UNIT PENERIMA
Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang Pembangunan
Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah Pelayanan IV di Sumedang
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Status Dokumen
STATUS

ASLI

COPY

COPY BALAI

Tanggal

PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN

JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
2015

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS BINA MARGA
JALAN ASIA AFRIKA 79 BANDUNG 40111 TLP. 4231602 4231603

Nomor Dokumen

Revisi ke

Kaji ulang tanggal

Paraf

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR.
URAIAN
JABATAN

DISUSUN

MENGETAHUI/MENYETUJUI

Site Engineer

Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah

Pelayanan IV
Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen,

TANDA
TANGAN

Agus Salim , ST, MT

NIP. 19640111 199103 1 005

NAMA
TANGGAL

1.
2.
3.
4.
5.

UNIT PENERIMA
Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang Pembangunan
Kepala Balai Pengelolaan Jalan Wilayah Pelayanan IV di Sumedang
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Status Dokumen
STATUS

ASLI

COPY

COPY BALAI

Tanggal

PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS PENINGKATAN

JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
2015
Ceklis Dokumen

Nomor Paket
: PWPerusahaan Konsultan : CV/PT. .....................................
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
29

Nama Dokumen

Lengkap

Tidak
Keterangan
Lengkap

Dokumen Kontrak Lengkap

Survey Pendahuluan (Field Engineering/FE)
Berita Acara PCM
Balanc Budget
Berita Acara SCM (bila ada)
Berita Acara Amandemen (bila ada)
Addendum/Revisi/CO/CCO
Berita Acara Evaliuasi Peneliti Kontrak
Gambar Teknis Lengkap / Legalitas Bintek
Laporan Rencana Mutu Kontrak
Laporan Pendahuluan
Laporan Bulanan
Laporan Teknis
Laporan Triwulan
Laporan Akhir
Laporan Pengujian Mutu / Job Mix
Invoice dan atau MC No.1
Invoice dan atau MC No.2
Invoice dan atau MC No.3
Invoice dan atau MC No.4
Invoice dan atau MC No.5
Invoice dan atau MC No.6
Invoice dan atau MC No.7
Invoice dan atau MC No.8
Invoice dan atau MC No.9
Invoice dan atau MC No.10
Time Shedule
Time Sheet
Berita Acara Serah Terima Pertama / PHO
Berita Acara Serah Terima Ahir /FHO
Bandung, ............................
Panitia Pemeriksa Hasil,

Tardja Rukmana, ST, SIP, M.Si

Pembina
NIP. 19570403 198503 1 012

LEMBAR ASSISTENSI

NAMA PAKET
NAMA PERUSAHAAN

NO

URAIAN

: PW.
: CV/ PT. ....................................................

SARAN/ARAHAN

Kerterangan

Bandung, ................
Petugas Pemeriksa Hasil Laporan,

Tardja Rukmana, ST, SIP, M.Si

NIP. 19570403 198503 1 012

DAFTAR HADIR (ABSENSI)

JENIS LAPORAN
: Pendahuluan / Bulan
........................../Triwulan......./Teknis/Akhir.
NAMA PAKET
: PW. ............/2015
NAMA PERUSAHAAN : CV/ PT. ....................................................

No.

N a m a / Jabatan

Paket Kontrak / Nama

Perusahaan

Tanda Tangan

Bandung, ................
Petugas Pemeriksa Hasil Laporan,

Tardja Rukmana, ST, SIP, M.Si

NIP. 19570403 198503 1 012