I.

Lampiran formulir sensus kepatuhan (bukan pengguna SIPP Online)

FORMULIR

SENSUS KEPATUHAN BPJS KETENAGAKERJAAN

TAHUN 2023
Menindaklanjuti surat dari BPJS Ketenagakerjaan Nomor: B/2241/08/2023 perihal
Pelaksanaan Sensus Kepatuhan Jaminan Sosial Ketenagakerjaan Tahun 2023,
pada hari ini ……. Tanggal …… Bulan ……. Tahun ……….., yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama Lengkap :

Pemberi Kerja / Badan Usaha (PK/BU) :

Dengan ini melakukan pengisian data sebagai berikut:

No Jenis Informasi Data PK/BU Dokumen Pendukung

1 Status Badan Hukum
2 Nomor Izin Usaha NIB/SIUP/SITU/dll
3 Jenis Usaha
4 Alamat Sesuai Izin Usaha NPWP
5 Alamat Surat Menyurat
Laporan Keuangan
6 Nama PIC
7 No Telepon PIC
SPT Tahunan Badan
8 No WA PIC
(1770/1771S)
9 Alamat Email
10 NPWP SPT PPh Masa (21/26)
11 Aset
12 Omset Payroll
13 Jumlah Tenaga Kerja
14 Jumlah Upah Tenaga Kerja
15 NPP Group / Anak Perusahaan

Demikian informasi di atas disampaikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya, dan saya akan bertanggung jawab jika pada kemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian pada informasi tersebut.

Bengkalis, Agustus 2023

Nama Lengkap

Pemilik Usaha…..