SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia menjadi Mentor pada
pelaksanaan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III di Pusat Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kemendagri Regional Bukittinggi dan memberikan izin untuk
melakukan kegiatan-kegiatan penyelesaian isu pada Peserta sebagai berikut :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Instansi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Teluk Kuantan, Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

( ..................................)
NIP.