LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEG NEGARA
NOMOR
: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR
: 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ................................................................
NIP
: ................................................................
Pangkat/Gol.Ruang
: ................................................................
Jabatan
: ................................................................
Unit Kerja
: ................................................................
Menyatakan Bahwa :
Nama
: ................................................................
NIP
: ................................................................
Pangkat/Gol.Ruang
: ................................................................
Jabatan
: ................................................................
Unit Kerja
: ................................................................
Telah melakukan kegiatan Pelauyanan Kebidanan :

No

Uraian Kegiatan Pelayanan

Bulan
Tahun

Satuan
hasil

Jumlah Jumlah
Volume Angka
Kegiatan Kredit

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......., ..................
Mengetahui
Atasan langsung

................................
http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Ket
Bukti
Fisik

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEG NEGARA
NOMOR
: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR
: 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Menyatakan Bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Frofesi Sebagai berikut ::

No

Uraian Kegiatan Pengembangan

Profesi

Tanggal

Satuan
hasil

Jumlah Jumlah
Volume Angka
Kegiatan Kredit

1
2
3
4
5
6
Dst

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................ ..................
Mengetahui
Atasan langsung

................................
http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Ket
Bukti
Fisik

LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEG NEGARA
NOMOR
: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR
: 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Menyatakan Bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Telah melakukan kegiatan enunjang tugas Bidan sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Penunjang tugas

Kebidanan

Tanggal

Satuan
hasil

Jumlah Jumlah
Volume Angka
Kegiatan Kredit

1
2
3
4
5
6
dst

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., ...............
Mengetahui
Atasan langsung

......................... .......
http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Ket
Bukti
Fisik

LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEG NEGARA
NOMOR
: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR
: 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Menyatakan Bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Waktu
Pelaksanaan

Satuan
hasil

Jumlah Jumlah
Volume Angka
Kegiatan Kredit

1
2
3
4
5
6
dst

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................, ..................
Mengetahui
Atasan langsung

.
......................... .......
http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Ket
Bukti
Fisik

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEG NEGARA
NOMOR
: 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR
: 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Menyatakan Bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan Penunjang tugas

Keperawatan

Tanggal

Satuan
hasil

Jumlah Jumlah
Volume Angka
Kegiatan Kredit

1
2
3
4
5
6
dst

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., .. ..................
Mengetahui
Atasan langsung

......................... .......
http://indonesian-publichealth.com | The Indonesia Public Health Community (IPHC)

Ket
Bukti
Fisik