BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR: ................................................

Pada hari ini ......tanggal …...bulan……tahun dua ribu dua puluh tiga yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………..
Jabatan : ...........................
Alamat : ...........................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Agus Illa Lami, S Hut.,M.M

NIP : 19700817 2000031013
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DIT. Bina Perluasan Kesempatan Kerja
Alamat : Jln. Jend. Gatot Subroto Kav. 51 Jakarta Selatan
Yang Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Kegiatan
Pengembangan Padat Karya, sesuai dengan Surat Keputusan Nomor
: ..................tanggal..............dan Perjanjian Kerjasama
Nomor.................tanggal................
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan perjanjian
kerjasama dengan rincian sebagai berikut:
a) Jumlah total dana yang telah diterima : .......................
b) Jumlah total dana yang dipergunakan : .......................
c) Jumlah total sisa dana : .....................
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dan bantuan Kegiatan
Pengembangan Padat Karya, sebesar Rp.....................telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan admistrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa hasil pekerjaan kegiatan Pengembangan Padat Karya dengan
nilai…………
5. PIHAK KESATU telah menyetor sisa dana bantuan ke kas Negara sebesar..............
Sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

NAMA LEMBAGA PEMERINTAH/ NON PPK DIT. BINA PKK
PEMERINTAH

Materai 10.000....

------------------------------------- Agus Illa Lami,S Hut.,M.M.

NIP/NIK. NIP 19700817 200003 1013
Catatan:* No. 4 diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan
* Jika tidak terdapat sisa dana No. 5 bisa di coret