SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
TTL :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan dengan benar bahwa saya aktif melaksanakan tugas proses
belajar mengajar sejak tahun .................... sebagai Guru (Kelas/Mapel) dengan Nomor
SK : ............................................ Tanggal .............................. sampai dengan sekarang sesuai
dengan Nomor SK : ................................. Tanggal .................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan saya siap dituntut sesuai hukum
yang berlaku di Indonesia.

Kuala Kapuas, ...............................

Mengetahui :
Kepala ............................................. Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

................................................... ...........................................