SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ...............................................................................

.
NIP

: ...............................................................................

.
Jabatan

: ...............................................................................

.
Pangkat/Gol. Ruang

:
................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ...............................................................................

.
Alamat

: ...............................................................................

.
...............................................................................
.
...............................................................................
.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin Pegawai pada tingkat apapun;
2. Independen dan tidak memihak pada Partai Politik serta Calon Bupati dan
Wakil Bupati Tahun 2017;
3. Sehat jasmani dan rohani sehingga mempunyai kemampuan untuk
membantu Panitia Pemungutan Suara (PPS) dalam melaksanakan semua
Tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2017;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari surat pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia
mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jepara, ..... Juli 2016

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

(.............................................)