No. ......................................
Nama : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Usaha : ..........................................................................................
Tempat Usaha : ..........................................................................................
Lama Usaha : ..........................................................................................
No.Telepon : ..........................................................................................
Nama Gadis Ibu Kandung : ..........................................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk persyaratan mencari pinjaman di
BRI KLUMPRIT.