Lampiran 3

Bantuan Keuangan Khusus Kepada Desa Untuk

Desa ............................. Kecamatan .............................
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.

Nama
No. Identifikasi KTP
Alamat
Jabatan

:
:
: .............................
: Ketua Panitia Pembangunan Desa .............................
Kecamatan .............................

II. Nama
No. Identifikasi KTP
Alamat
Jabatan

:
:
: .............................
: Petinggi .............................

III. Nama
No. Identifikasi KTP
Alamat
Jabatan

:
:
: .............................
: Ketua BPD Desa .............................

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus kepada Desa untuk .

Desa ............................. Kecamatan ............................. yang tertuang dalam Peraturan
Bupati ............................. Nomor 28 tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015 dan APBDes Nomor : Tahun 2015, dengan
ini menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan Kegiatan Bantuan
Keuangan Khusus;
3. akan menggunakan Bantuan Keuangan Khusus sesuai dengan usulan proposal dan Peraturan
Bupati ............................. Nomor Tahun 2015 tentang Pedoman Umum bantuan
Keuangan Khusus Desa dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia bertanggungjawab mutlak dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundangundangan yang berlaku.
.............................,
2015
Penerima Bantuan Keuangan Khusus
Kepada Desa .............................
Ketua BPD
Desa .............................

( ..)

Petinggi .............................

Ketua Panitia Pelaksana

( ... )

( .. )