SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ........................
Jabatan : Ketua RT ......
Desa : .........................

Menyatakan bahwa desa kami sudah menjalankan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
pilar-1 (Stop Buang Air Besar Sembarangan/ SBS). Dengan data sebagai berikut:
Jumlah KK = ....
Jumlah Bubung Rumah = ....
Jumlah KK yang memiliki jamban = ......
Jumlah KK yang akses jamban = .....

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan didukung oleh seluruh warga masyarakat
RT .......... Desa .......................

Ketua RT ........

................................................
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................
Jabatan : Kepala Desa
Desa : .............................

Menyatakan bahwa desa kami sudah menjalankan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
pilar-1 (Stop Buang Air Besar Sembarangan/ SBS).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan didukung oleh seluruh warga masyarakat
Desa .......................

Kepala Desa ..............

...........................................