EVALUASI PENGAMBILAN SAMPEL DEPOT

AIR MINUM

No. Kode :

SPO Terbitan :

No. Revisi :

Tgl.MulaiBerlaku :

Halaman :

PUSKESMAS Kepala Puskesmas Lampur

LAMPUR

Ananto Pratikno, SKM

NIP.197507261996031001

Evaluasi Pengambilan Sampel Depot Air Minum adalah menilai apakah cara
dan waktu pelaksanaan Pengambilan Sampel Depot Air Minum sesuai dengan
1. Pengertian
cara dan waktu yang disepakati

a. Tujuan umum
Untuk mengetahui apakah pelaksanaan Pengambilan Sampel Depot Air
Minum sesuai dengan cara dan waktu yang telah di sepakati.
2. Tujuan b. Tujuan khusus
- Untuk mengetahui adanya hambatan atau masalah dalam cara dan
waktu pelaksanaan kegiatan Pengambilan Sampel Depot Air
Minum. Sebagai acuan untuk tindak lanjut.
3. Kebijakan
1. Manual Mutu Puskesmas
4. Referensi
2. Kebijakan Mutu Kepala Puskesmas Lampur
1. Penanggung jawab Upaya Kesling mengevaluasi untuk membahas cara dan
waktu pelaksanaan Pengambilan Sampel Depot Air Minum.
2. Penanggung jawab Upaya Kesling melaporkan kepada kepala puskesmas.
3. Kepala Puskesmas memberikan umpan balik.
4. Penanggung jawab Upaya Kesling membahas bersama dengan Pelaksana
5. Prosedur/ Langkah – Langkah Upaya Kesling waktu pertemuan sabtu pagi.
5. Penanggung jawab Upaya Kesling menginformasikan hasil evaluasi dan
umpan balik dari Kepala Puskesmas ke pelaksana Upaya Kesling
6. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesling membahas evaluasi hasil
kegiatan Pengambilan Sampel Depot Air Minum

6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)

Kepala Puskesmas, Pengelola Upaya Kesling

7. Unit Terkait
Unit :

Nama Petugas : .............

Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah :

1 Pelaksana Upaya KIA-KB mendapatkan bahan /

materi informasi tujuan Upaya KIA-KB , kegiatan
Upaya KIA-KB, tahapan Upaya KIA-KB dan jadual
pelaksanaan Upaya KIA-KB dari rapat bulanan
2 KTU memberikan printout informasi Upaya KIA-KB
pada pelaksana Upaya KIA-KB untuk disampaikan
 pada pemerintahan desa/kelurahan
3 Pelaksana Upaya KIA-KB mempersiapkan untuk
menyampaikan informasi Upaya KIA-KB di tingkat
desa
4 Pelaksana Upaya KIA-KB menyampaikan informasi
kepada pemerintah desa/kelurahan dan meminta
untuk disampaikan pada masyarakat
5 Pelaksana Upaya KIA-KB menyampaikan informasi
kepada kader kesehatan dan meminta untuk
disampaikan pada masyarakat
6 Pelaksana Upaya KIA-KB menyampaikan informasi
kepada anggota PKK dan meminta untuk
disampaikan pada masyarakat
7 Hasil sosialisasi dicatat

8 Pelaksana Upaya KIA-KB melaporkan hasil

penyampaian informasi kepada penanggung jawab
Upaya KIA-KB
9 Pelaksana Upaya KIA-KB mengevaluasi hasil
sosialisasi informasi Upaya KIA-KB
10 Pelaksana Upaya KIA-KB melaporkan hasil evaluasi
sosialisasi informasi Upaya KIA-KB

Jumlah

Compliamce rate (CR) ............. %

Wonosobo, .......................

Pelaksana/Ouditor

( .........................................)