SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Menyatakan bahwa ;

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan ;

SATUAN JML VOLUME JML ANGKA KET.BUKTI

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..............................................................

KEPALA

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Menyatakan bahwa ;

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut ;

URAIAN KEGIATAN
SATUAN JML VOLUME JML ANGKA KET.BUKTI
No PENGEMBANGAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
PROFESI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..............................................................

KEPALA

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Menyatakan bahwa ;

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas keperawatan sbg berikut ;

URAIAN KEGIATAN
SATUAN JML VOLUME JML ANGKA KET.BUKTI
No PENUNJANG TUGAS TANGGAL
HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
KEPERAWATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..............................................................

KEPALA

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Menyatakan bahwa ;

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan keperawatan sbb;

WAKTU SATUAN JML VOLUME JML ANGKA KET.BUKTI

No URAIAN KEGIATAN
PELAKSANAAN HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..............................................................

KEPALA

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Menyatakan bahwa ;

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan ;

SATUAN JML VOLUME JML ANGKA KET.BUKTI

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..............................................................

KEPALA

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Menyatakan bahwa ;

Nama :.................................................................................

NIP :.................................................................................

Pangkat/gol ruang /TMT :.................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Unit Kerja :.................................................................................

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan ;

SATUAN JML VOLUME JML ANGKA KET.BUKTI

No URAIAN KEGIATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..............................................................

KEPALA

..............................................................
 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol.Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat / Tgl.Lahir :
g. Agama :
h. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Perempuan/ Laki-laki sebagai
berikut dibawah ini :
a. Nama :
b. Tempat/ Tgl.Lahir :
c. Alamat :
Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Photo hitam putih ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar
Sehubungan dengan ini maka saya harapkan agar :
a. Dicatat perkawinan saya tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberiaan Karis / Karsu saya
Demikian laporan perkawinan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Koba,.........................................................
Pemohon

..........................................................