SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini mantri Puskesmas Koba menerangkan bahwa

Na m a :..........................................................
Umur :.................................................tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Pekerjaan :..........................................................
Alamat :..........................................................

Pada tanggal....................................... berobat ditempat praktek saya dalam keadaan

sakit,sehingga perlu diberikan istirahat selama...............(.........................) hari terhitung
tangggal..........................................s/d tanggal............................................
Demikian teima kasih.

Koba,...........................................

DJOKO
NIP.196902211990031005
 5
SURAT KETERANGAN KHITAN / SUNAT

Yang bertanda tangan dibawah ini mantri Puskesmas Koba menerangkan bahwa

Na m a : KIM SAN
Umur : 24 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : JLN. AIR COYAN KP.JAWA KOBA

Bahwa benar yang namanya tersebut diatas telah di KHITAN / SUNAT.

Demikian terima kasih

Koba, 2 MARET 2011

DJOKO