FORMULIR KEGIATAN PERAN SERTA MASYARAKAT

PUSKESMAS :

BULAN :

POSYANDU KADER POD DANA SEHAT POS U.K.K TOGA LSM

NO NAMA DESA
1 2 3 4 JUMLAH KADER KADER AKTIF 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1 Lubuk Besar
2 Lubuk Lingkuk
3 Lubuk Pabrik
4 Batu Beriga
5 Perlang
6 Nadi
7 Sadap
8 Trubus
9 Kulur Ilir
10 Kulur
11 Belidal
JUMLAH

SAKA BHAKTI HUSADA :

- KELOMPOK
- JIWA

LUBUK BESAR, .............................................

MENGETAHUI

KETERANGAN KOLOM : PIMPINAN PUSKESMAS LUBUK BESAR KOORDINATOR PKM LUBUK BESAR

1. PRATAMA

2. MADYA

3. PURNAMA ANANTO PRATIKNO, SKM JONSON SIMARMATA, AMKL

4. MANDIRI NIP. 197507261996031001 NIP. 197504302009031001