PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI

1 Ijin Operasional Puskesmas

2 Registrasi Puskesmas

3 Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi Puskesmas

Struktur Organisasi (SO) Puskesmas dengan uraian

4
tugas pokok dan tugas integrasi

5 Peraturan internal Puskesmas

6 Jenis layanan dan media informasi pelayanan

7 Alur Pelayanan

8 Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Bencana

Denah bangunan, papan nama ruangan, penunjuk

9
arah,jalur evakuasi

10 Rencana 5 (lima) tahunan

11 RUK Tahun (n+1)

12 RPK/POA bulanan/tahunan

13 Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan)

14 Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan)

15 Pembinaan wilayah dan jaringan Puskesmas

16 Survei Keluarga Sehat

17 Profil Puskesmas dan Profil Jaringan Puskesmas

AUDITOR

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

SCOPE
SESUAI
DEFINISI OPERASIONAL
YA TIDAK
Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku (Permenkes no 75/2014)

Pendaftaran Puskesmas dengan membuat pengajuan registrasi

kepada Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin Puskesmas, Profil, Laporan
kegiatan 3 ( tiga) bulan terakhir sebelum pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014

sesuai Permenkes 75 /2014

Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan

sesuai Permenkes 75 /2014
Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama mengenai
pelaksanaan operasional Puskesmas yang bersifat mengikat dalam
lingkup Puskesmas ( tata tertib)
SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan dan media informasi
pelayanan (brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)

Alur yang bertujuan memberi informasi kepada masyarakat tentang

tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan

Peta yang menggambarkan data umum tentang wilayah kerja

Puskesmas, meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana
prasarana dll

Denah bangunan,papan yang berisi letak ruangan untuk memberikan

informasi ke masyarkat tentang tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah pintu keluar bila terjadi kebakaran

Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal

RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)

dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan data survei
RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) adalah
dokumen rencana pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program

Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, permasalahan

LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya secara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan detail pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
 Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas review
kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk,
dokter dan Penanggung Jawab UKM
Survei meliputi KB, persalinan di faskes, bayi dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, balita ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan, analisa dan rencana tindak
lanjut
Gambaran menyeluruh tentang Kondisi dan Pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas Jangkar maupun jaringan Puskesmas

Jangkar, ..................................................... 20 ...

AUDITEE

.................... ) ( ................................................................................ )
: ADMIN

KETERANGAN / KESENJANGAN
 Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

....................................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jl. Pelabuhan Jangkar No. 1 Telp. (0338) 452334
JANGKAR 68372

TGL AUDIT :
AUDITOR :
NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI

1 ADAKAH SK

2 ADAKAH PERENCANAAN ANGGARAN

3 BUKU KAS UMUM YANG DI TANDA TANGANI KEPALA PUSKESMAS TIAP BULAN

4 BUKTI / TANDA SETORAN

5 LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA (DP II 74)

6 LAPORAN HARIAN KEUANGAN

7 BUKU BANTU PERJENIS KEGIATAN

8 ADAKAH SOP PADA TIAP KEGIATAN KEUANGAN
9 APAKAH PETUGAS MELAKSANAKAN SESUAI DENGAN SOP

10 ADAKAH RTL DARI HASIL EVALUASI KEGIATAN

AUDITOR

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jl. Pelabuhan Jangkar No. 1 Telp. (0338) 452334
JANGKAR 68372

UNIT PELAYANAN : BENDAHARA UMUM

SCOPE : ADMIN
SESUAI
DEFINISI OPERASIONAL KETERANGAN / KESENJANGAN
YA TIDAK
Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai dengan peraturan daerah

1. Ada SOP; 2. Ada perencanaan tahunan; 3. Ada sistem dalam

perencanaan; 4. Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota

Buku kas umum yang setiap bulan di monitoring oleh Kepala

Puskesmas dan di tanda tangani tiap bulan
Bukti setoran/tanda setoran/kwitansi

Catatan transaksi keuangan dengan dua cirri, yakni deskriptif (tertib-

kejadian) dan kronologis (tertib-waktu), yang digunakan untuk
mencatatkan semua dana yang diterima ataupun dikeluarkan.

SOP tiap kegiatan keuangan

Kepatuhan petugas dalam melakukan kegiatan sesuai SOP

Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

hasil tindak lanjut dari ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
dari seluruh unit pelayanan maupun penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit keuangan

Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

TGL AUDIT :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI

1 SK Tim Pelaksana BOK Puskesmas beserta uraian tugas

Standart Operasional Penggunaan Dana BOK ( Perencanaan, Pencairan dan

2
Pertanggungjawaban )
3 Dokumen POA BOK Tahun sekarang

4 Pelaksanaan Minlok Internal BOK

5 Pelaksanaan Minlok Eksternal BOK

6 Membuat Buku Kas Umum BOK

7 Membuat Buku Kas Tunai BOK

8 Membuat Buku Pajak BOK

9 Laporan BOK

a. Laporan Penerimaan dan Realisasi BOK

b. Laporan Realisasi Per Kode Rekening

c. Laporan Realisasi Per Kegiatan

10 Laporan Tahunan BOK Tahun Lalu

11 Foto Publikasi BOK

Realisasi Kegiatan ( Essensial, Pengembangan dan Dukungan Manajemen )

12
dibanding Alokasi
13 Ketepatan Pengumpulan SPJ
14 Ketepatan Pengumpulan Laporan BOK
 AUDITOR

( ................................................................................ )
EMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS JANGKAR
. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

UNIT PELAYANAN : BENDAHARA BOK

SCOPE : ADMIN
SESUAI
DEFINISI OPERASIONAL KETERANGAN / KESENJANGAN
YA TIDAK
SK Tim Pelaksana BOK Puskesmas yang didalamnya memuat siapa saja
yang masuk dalam tim beserta uraian tugasnya
Petunjuk dan alur pelaksanaan program BOK di Puskesmas baik dari segi
Perencanaan, Pencairan dan Pertanggungjawaban
POA BOK yang sudah dibuat oleh Puskesmas untuk Tahun 2017
Pelaksanaan Minilokakarya Bulanan Puskesmas yang dilakukan selama
setahun
Pelaksanaan Minilokakarya Lintas Sektor (Linsek) Puskesmas yang dilakukan
selama setahun

Buku yang digunakan untuk mencatat semua transaksi penerimaan dan

pengeluaran kas baik secara tunai maupun giral, mutasi kas dari bank ke tunai
dan perbaikan/koreksi kesalahan pembukuan
Buku yang digunakan untuk mencatat transaksi penerimaan/pengeluaran yang
dilaksanakan secara tunai.
Buku yang digunakan untuk mencatat semua transaksi yang harus dipungut
pajak serta memonitor atas pungutan dan penyetoran pajak

Laporan BOK yang memuat penerimaan dan realisasi BOK yang dibuat per
bulan

Laporan BOK yang memuat realisasi BOK sesuai kode rekening kegiatan

Laporan BOK yang memuat realisasi BOK sesuai jenis upaya kegiatan

Dokumen yang memuat perkembangan dan pencapaian BOK di Puskesmas

dalam setahun

Laporan akuntabilitas BOK sebagai bentuk transparansi anggaran yang di

kelola Puskesmas dari dana BOK yang ditempel di papan pengumuman
puskesmas atau Kantor Kecamatan

Total realisasi kegiatan dari kegiatan Essensial, Pengembangan dan

Dukungan Manajemen dibandingkan pagu aloksi setahun
Ketepatan Puskesmas dalam mengumpulkan SPJ
Ketepatan Puskesmas dalam mengumpulkan laporan

Jangkar, ..................................................... 20 .....

 AUDITEE

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

TGL AUDIT :
AUDITOR :
NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI DEFINISI OPERASIONAL

SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan (penerimaan dan
1 pengeluaran)sesuai dengan peraturan daerah
keuangan
SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan, SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
2 Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pengeluaran dan pelaporan keuangan
Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan penerimaan dan pengeluaran
3 Pencatatan dan pelaporan keuangan yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota
Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil
Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana tindak lanjut dari ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan dari seluruh
4 unit pelayanan maupun penyerapan kegiatan program,serta hasil audit
tindak lanjut dan tindak lanjut
keuangan
Ketepatan Puskesmas melaporkan ke Dinkes dengan bukti buku ekspedisi serta
5 Ketepatan Mengumpulkan Laporan ke Dinkes. stempel Dinkes

AUDITOR

( ................................................................................ ) ( ..........................................
 UNIT PELAYANAN : KEUANGAN (PENGELUARAN)
SCOPE : ADMIN
SESUAI
KETERANGAN / KESENJANGAN
YA TIDAK

Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

........................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN

AUDITOR : SCOPE
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI DEFINISI OPERASIONAL
YA
Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan (penerimaan dan
SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola
1 pengeluaran)sesuai dengan peraturan daerah
keuangan

SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan, pengeluaran SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
2 Pencairan, dan Pelaporan anggaran
dan pelaporan keuangan
Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan penerimaan dan
3 Pencatatan dan pelaporan keuangan pengeluaran yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota

Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

hasil tindak lanjut dari ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana
4 dari seluruh unit pelayanan maupun penyerapan kegiatan
tindak lanjut dan tindak lanjut
program,serta hasil audit keuangan

Laporan Pelayanan ( Kunjungan ) Jamkesda / SPM. Laporan pelayanan (kunjungan) Jamkesda/ SPM Puskesmas ke Dinas
5 Kesehatan
Realisasi kas sesuai Rekomendasi adalahh perbandingan realisasi kas/
6 Realisasi Kas dibanding Rekomendasi belanja dibanding rekomendasi dikalikan 100%

Realisasi jasa pelayanan dan jasa sarana sesuai rekomendasi adalah

7 Realisasi Jasa Pelayanan dan Jasa sarana realisasi jaspel/ jasar dibandingkan rekomendasi dikalikan 100%

- Realisasi Jasa Pelayanan

- Realisasi Jasa Sarana
Laporan pelayanan (kunjungan) Jamkesda/ SPM ketepatan Puskesmas
10 Ketepatan Mengumpulkan Laporan ke Dinkes. melaporkan ke Dinkes dengan bukti buku ekspedisi serta stempel
Dinkes
 AUDITOR

( ................................................................................ )
R
4

PELAYANAN : Bendahara Penerimaan

: ADMIN
SESUAI
KETERANGAN / KESENJANGAN
TIDAK
 Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI

SK, uraian tugas pokok ( tanggung jawab dan wewenang ) serta

1
uraian tugas integrasi seluruh pegawai Puskesmas

2 SOP manajemen sumber daya manusia

3 Penyimpanan dokumen kepegawaian

Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di

4
Puskesmas
5 Rencana Tindak Lanjut pengembangan kompetensi petugas

AUDITOR

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

SCOPE : ADMIN
SESUAI
DEFINISI OPERASIONAL KETERANGAN / KESENJANGAN
YA TIDAK

Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok (tanggung

jawab dan wewenang) serta tugas integrasi (lintas program)
pegawai ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas

SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian kinerja

pegawai,
Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop,
dll)
Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya
ada perencanaan pengembangan kompetensi petugas

Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

( ................................................................................ )
....... )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jl. Pelabuhan Jangkar No. 1 Telp. (0338) 452334
JANGKAR 68372

TGL AUDIT :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI

1 SK dan uraian tugas pengelola peralatan

2 SOP peralatan

3 Pencatatan pelaporan alat

Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan

4
jumlah alat
5 Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat

AUDITOR

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jl. Pelabuhan Jangkar No. 1 Telp. (0338) 452334
JANGKAR 68372

UNIT PELAYANAN
SCOPE
SESUAI
DEFINISI OPERASIONAL
YA TIDAK
SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi alat

Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/ ASPAK

Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat

di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat
: MANAGEMEN PERALATAN
: ADMIN

KETERANGAN / KESENJANGAN

Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jl. Pelabuhan Jangkar No. 1 Telp. (0338) 452334
JANGKAR 68372

TGL AUDIT :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI DEFINISI OPERASIONAL

SK dan uraian tugas pokok dan integraasi penanggung jawab

1 SK Penanggung jawab sarana prasarana
peralatan

2 SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeliharaan, perbaikan

Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data bangunan/

gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan pusling/ambulans )
3 Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana meliputi, Jadwal pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai dengan tata graha
/5R resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)

Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan sarana prasarana serta Analisa pemenuhan standar, kondisi, kecukupan jumlah sarana
4
rencana tindak lanjutnya prasarana di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya

Monitoring pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan standar,

kecukupan dan upaya perbaikan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
5 Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan tindak lanjut
gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik dan
evaluasi hasil tindak lanjut

AUDITOR

( ................................................................................ )
NDO

KAR
52334

UNIT PELAYANAN : MANAGEMEN SARPRAS

SCOPE : ADMIN
SESUAI
KETERANGAN / KESENJANGAN
YA TIDAK

Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

TGL AUDIT :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI

1 Pedoman eksternal

2 SK dan uraian tugas Tim Pengelola SIP

3 SOP data

4 Pencatatan Pelaporan

5 Validasi data

6 Analisis data dan informasi dan rencana tindak lanjut

7 Monitoring evaluasi program berkala dan tindak lanjut

8 Penyajian data dan informasi

AUDITOR

( ................................................................................ )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No. 01 Telp. ( 0338 ) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

UNIT PELAYANAN
SCOPE
SESUAI
DEFINISI OPERASIONAL
YA TIDAK

Pedoman Pengelolaan SIP(SISTEM INFORMASI PUSKESMAS),

Pedoman analisis dan pemanfaatan data,

Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Sistem: Pelaksana urusan SIP,

Pelaksana Pencatatan dan Pelaporan: pelaksana kegiatan program
Puskesmas
SOP analisis data dan informasi
Pencatatan data dasar, data program UKM dan UKP, laporan KLB,
laporan mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,

Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas , data progam

UKM, UKP, mutu

Analisis data SIP, data surveillans dan PWS,

Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

program UKM

Penyajian data dan informasi tentang : mortalitas 10 penyebab kematian

terbesar, morbiditas 10 penyakit terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
R
34

: MANAGEMEN DATA DAN INFORMASI

: ADMIN

KETERANGAN / KESENJANGAN

Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

( .................................................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jl. Pelabuhan Jangkar No. 1 Telp. (0338) 452334
JANGKAR 68372

TGL AUDIT :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI

1 SK dan uraian tugas pengadministrasian umum

2 SOP

3 Administrasi surat menyurat

AUDITOR

( .................................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JANGKAR
Jl. Pelabuhan Jangkar No. 1 Telp. (0338) 452334
JANGKAR 68372

UNIT
SCOPE
SESUAI
DEFINISI OPERASIONAL
YA TDK
terdapat SK dan Uraian Tugas untuk pengadministrasian
umum
adanya SOP Administrasi surat menyurat, kepatuhan terhadap
SOP yang sudah ada

Menerima, mencatan dan mensortir surat masuk, memberi

lembar pengantar pada surat, mengelompokkan surat,
membuat surat dinas keluar, mencatat surat dinas keluar,
menyimpan arsip surat keluar
NDO

KAR
52334

: PENGADMINISTRASIAN UMUM
: ADMIN

KETERANGAN / KESENJANGAN

Jangkar, ..................................................... 20 .....

AUDITEE

( .................................................... )