PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILELES
Jl. Raya Cileles-Gunung Kencana Km.8
Email : puskesmas_cileles@yahoo.com Kode Pos 42353

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu ) Lembar
Perihal : Permohonan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
c/q Gudang Farmasi
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Kekurangan drum cuci tangan dan alat semprot di UPT Puskesmas
Cileles, maka dengan ini kami mengajukan permohonan penambahan dengan rincian permintaan
sebagai berikut:
N
NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN
O
1 Drum Cuci Tangan Unit 1
2 Alat Semprot Unit 1

Untuk itu kami mengajukan permohonan penambahan Drum Cuci Tangan dan Alat
Semprot sebanyak yang tercantum di atas. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat
ditindak lanjuti.
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cileles

H. RAPEI, SKM.MA
NIP. 197907052002121007