Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No.49 Majenang Kode Pos 53257
Telp. (0280) 6262118
Email: puskesmasmajenang1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT. Puskesmas Majenang I menerangkan bahwa:

Nama : Muslih
Umur : 37 Th
Pekerjaan :-
Alamat : Pahonjean 3/15 Majenang

Anak tersebut diatas benar benar menderita retadasi mental.


Demikian keterangan ini kami buat sebenarya.

Majenang 24 Juli 2017

Dokter UPT.Puskesmas
Majenang I

dr. Lukman Hakim


PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No.49 Majenang Kode Pos 53257
Telp. (0280) 6262118
Email: puskesmasmajenang1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT. Puskesmas Majenang I menerangkan bahwa:

Nama : RUSLAN RUHIDIN


Umur : 65 Th
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Ujungbarang Rt 01 Rw 01 Majenang

Orang tersebut di atas benar-benar menderita kelumpuhan kedua kakiya dari 8 tahun yang lalu
sampai sekarang dikarenakan jatuh.
Demikian keterangan ini kami buat sebenarya.

Majenang 11 Oktober 2016


Dokter UPT.Puskesmas
Majenang I

dr. Esti Mulatsih W.A


NIP. 19700129 200906 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No.49 Majenang Kode Pos 53257
Telp. (0280) 6262118
Email: puskesmasmajenang1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT. Puskesmas Majenang I menerangkan bahwa:

Nama : SUPONO
Umur : 58 Th
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Pahonjean Rt 03 Rw 08 Majenang

Orang tersebut di atas benar-benar mengalami DISABILITI. ( Riwayat Patah Pergelangan kaki
kanan bawah) di karenakan kecelakaan lalu lintas tahun 2004 yang lalu.
Demikian keterangan ini kami buat sebenarya.

Majenang 11 Januari 2017


Dokter UPT.Puskesmas
Majenang I

dr. Lukman Hakim. MMR


PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No.49 Majenang Kode Pos 53257
Telp. (0280) 6262118
Email: puskesmasmajenang1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPT. Puskesmas Majenang I menerangkan
bahwa:

Nama : KARMINAH
Umur : 45 Th
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Cijati Rt. 01 Rw. 01 Majenang

Orang tersebut diatas benar benar menderita Depresi Sedang

Demikian keterangan ini kami buat sebenarnya.

Majenang, 10 April 2018

Dokter UPT.Puskesmas
Majenang I

dr. Lukman Hakim. MMR

Anda mungkin juga menyukai