DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MOJOPANGGUNG

Jl. KH.Agus Salim No 106 Telp. (0333) 427240 Banyuwangi 68425
Email: mojopanggungpuskesmas@yahoo.com

Hal. : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

Nama Reagen :
Merek :
Lot :
Mfg :
Exp :

Hasil :

No. Hasil Kontrol Positif (+) Hasil Kontrol Negatif (-)

Kesimpulan Reagen dengan identitas tersebut diatas :

BAIK / TIDAK BAIK untuk digunakan dalam kegiatan Pemeriksaan

Banyuwangi,

Tim Pemantapan Mutu Internal Puskes

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggug
Mu’awanah 1. ……….

Dr.IB.Endrawan Saputra Avrina S.H. 2. ………..

NIP.19631008 199003 1 009
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
Jl. KH.Agus Salim No 106 Telp. (0333) 427240 Banyuwangi 68425
Email: mojopanggungpuskesmas@yahoo.com

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
NOMOR :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 411/Menkes/Per/III/2010

tentang Laboratorium Klinik dan Nomor 43 Tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
yang baik, maka pada hari ini tanggal kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

1. Mu’awanah 19791012 200212 2 003 ATLM
2. Avrina Silvia Hastin 19790611 202221 2 001 ATLM

Telah melaksanakan pemantapan mutu internal atas reagen tersebut dibawah ini di Unit Layanan
Laboratorium Puskesmas Mojopanggung :

Nama Reagen :
Merek :
Lot :
Diluent :
Mfg :
Exp :

dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Banyuwangi,

Tim Pemantapan Mutu Internal Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggug Mu’awanah 1. ………….

Avrina S.H. 2. …………

Dr.IB.Endrawan Saputra
NIP.19631008 199003 1 009