Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOPANGGU
Jl. KH.Agus Salim No 106 Telp. (0333) 427240 Banyuwa
Email: mojopanggungpuskesmas@yahoo.com

Bulan /Tahun :

Tanggal Hasil Pemeriksaan Lab


Hari/Tanggal Nomer Register Nama Pasien Alamat
Laboratorium Lahir 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojopanggung

dr.I.B.Endrawan Saputra
NIP. 19631008 199003 1 010
NTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS MOJOPANGGUNG
No 106 Telp. (0333) 427240 Banyuwangi 68425
jopanggungpuskesmas@yahoo.com

Hasil Pemeriksaan Lab


Tindak Lanjut DPJP TTd DPJP
2

Penanggung jawab Laboratorium

Mu'awanah
NIP 19791012 200 212 2 003

Anda mungkin juga menyukai