Form Pmi Labkesda

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANbGI
DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH (LABKESDA)
Jalan.Letkol Istiqlah No. 42 Banyuwangi Telp. ( 0333 ) 429 444
Surat elektronik : labkesdabwi@yahoo.co.id
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
NOMOR : 700/ /HIV-PMI/429.114.46/XI/2017
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 411/Menkes/Per/III/2010

tentang Laboratorium Klinik dan Nomor 43 Tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
yang baik, maka pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan Nopember tahun Dua
Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN

1. Estiana Sri Hastiningsih, A.Md.Kes 19751222 200604 2 021 Tim Pemeriksa PMI
2. Rizki, A.Md.Kes - Tim Pemeriksa PMI
3. Robie Hardiono, A.Md.Kes - Tim Pemeriksa PMI
Telah melaksanakan pemantapan mutu internal atas reagen tersebut dibawah ini di Labkesda Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi :
Nama Reagen : HIV-1/2 3.0 (Multi)

Merek : SD (Standard Diagnostics)
Lot : 03AMB026A Sub :C
Diluent : 03ADDB152
Mfg : 2016.12.12
Exp : 2018.12.11
dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Banyuwangi, 28 Nopember 2017

Mengetahui,
Tim Pemantapan
Plt. Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah Mutu Internal Labkesda
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Estiana Sri H, A.Md.Kes 1. .......
Rizki, A.Md.Kes 2. ........
KUSRIONO,S.Si Robie Hardiono, A.Md.Kes 3. .........
NIP. 19751222 199703 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Hal. : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

Diluent : 03ADDB152
Mfg : 2016.12.12
Exp : 2018.12.11
Hasil :
No. Hasil Kontrol Positif (+) Hasil Kontrol Negatif (-)
Kesimpulan Reagen dengan identitas tersebut diatas :
BAIK / TIDAK BAIK untuk digunakan dalam kegiatan Pemeriksaan Anti HIV

Mengetahui,
Tim Pemantapan
NIP. 19751222 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : 700/ /RPR-PMI/429.114.46/XI/2017

NO NAMA NIP JABATAN

Nama Reagen : Ziehl Neelsen

Merek : Indoreagen / atau/
Lot : 814002 Sub :C
Batch : 1718079
Isi : @ 100 ml
Mfg :-
Exp : 11/2019

Mengetahui,
Tim
Plt. Kepala Laboratorium Pemantapan
Kesehatan Mutu Internal Labkesda
Daerah
NIP. 19751222 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Nama Reagen : Ziehl Neelsen

Merek : Indoreagen / atau/
Lot : 814002 Sub :C
Batch : 1718079
Isi : @ 100 ml
Mfg :-
Exp : 11/2019
Hasil :
No. Hasil Kontrol Hasil Kontrol Hasil Kontrol

Positif 1 Positif 1 Negatif (-)

Mengetahui,
Tim Pemantapan
NIP. 19751222 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : 700/ /HIV-PMI/429.114.46/XI/2017

NO NAMA NIP JABATAN

Nama Reagen : HEXAGON SYPHILIS

Lot : 03AMB026A Sub :
Diluent : 03ADDB152
Mfg : 2016.12.12
Exp : 2018.12.11

Mengetahui,
Tim
Plt. Kepala Laboratorium Pemantapan
Kesehatan Mutu Internal Labkesda
Daerah
NIP. 19751222 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

Diluent : 03ADDB152
Mfg : 2016.12.12
Exp : 2018.12.11
Hasil :
No. Hasil Kontrol Positif (+) Hasil Kontrol Negatif (-)

Mengetahui,
Tim Pemantapan
NIP. 19751222 199703 1 004

Form Pmi Labkesda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pmi Labkesda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANbGI

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 411/Menkes/Per/III/2010

NO NAMA NIP JABATAN

Nama Reagen : HIV-1/2 3.0 (Multi)

dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir.

Banyuwangi, 28 Nopember 2017

Hal. : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

No. Hasil Kontrol Positif (+) Hasil Kontrol Negatif (-)

Kesimpulan Reagen dengan identitas tersebut diatas :

Banyuwangi, 28 Nopember 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 411/Menkes/Per/III/2010

NO NAMA NIP JABATAN

Nama Reagen : Ziehl Neelsen

dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir.

Banyuwangi, 28 Nopember 2017

Hal. : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

Nama Reagen : Ziehl Neelsen

No. Hasil Kontrol Hasil Kontrol Hasil Kontrol

Kesimpulan Reagen dengan identitas tersebut diatas :

Banyuwangi, 28 Nopember 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 411/Menkes/Per/III/2010

NO NAMA NIP JABATAN

Nama Reagen : HEXAGON SYPHILIS

dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir.

Banyuwangi, 28 Nopember 2017

Hal. : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

No. Hasil Kontrol Positif (+) Hasil Kontrol Negatif (-)

Kesimpulan Reagen dengan identitas tersebut diatas :

Banyuwangi, 28 Nopember 2017

Anda mungkin juga menyukai