PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jl. Kalisetail No.170 Sempu Telp. (0333) 845011
Email: pkm_sempu@yahoo.co.id
SEMPU 68468
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INFORMED CONCENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :...........................................................
Umur / kelamin : ..................(bulan, tahun) / laki-laki, perempuan
Alamat : ...........................................................
............................................................
SIM/KTP : ...........................................................

PERSETUJUAN RUJUKAN PASIEN MENOLAK DI RUJUK

Nama : ……………………… L / P. Nama : ……………………… L / P.

Umur : ……………( thn / bln / hr ) Umur : ……………( thn / bln / hr )
No MR : ……………… No MR : ………………
Kelas : ………… Kelas : …………
Alamat :……………………………… Alamat :………………………………
SIM/KTP : ................................................ SIM/KTP : ................................................

Dengan ini menyatakan bahwa atas kehendak dan kemauan / Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa ada
keluarga menyatakan sutuju untuk di rujuk ke Rumah Sakit paksaan, bahwasannya :
yang lebih memadai di Rumah Sakit .............................. 1. Telah diberi informasi dan penjelasan serta peringatan
akan bahaya, resiko yang kami terima.
2. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya
tetap menolak untuk dilakukan tindakan rujukan
pasien ke Rumah Sakit lain.

Hal – hal yang berhubungan dengan pasien tersebut diatas, Unit

Rawat Inap Puskesmas Sempu tidak bertanggung jawab
sepenuhnya.

Sempu, ................... Sempu, .............................

Saksi-saksi Dokter Yang membuat
1.

(......................) (...........................) (.........................)

2.

(.....................)