PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jl. Kalisetail No.170 Sempu Telp. (0333) 845011

Email : sempusmart @yahoo.com

SEMPU 68468

MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

No RM :…………………………………. Alamat :………………………………….
Nama :…………………………………. Diagnosa :………………………………….
Umur :…………………………………. Tanggal / Jam :………………………………….

Dari Puskesmas :………………………. RS yang DiTuju : ………………………….

Catatan Klinis :
Kesadaran :…………… GCS : …………………….

TD :…………….mmHg Nadi : …………x/mnt t : ………………… C RR : ……………..x/mnt

Pasien Memakai Peralatan Medis YA TIDAK

Infus Bidai
Oksigen Lainnya …………………………………………..
Kateter

Pengobatan :
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tindakan Yang Telah Dilakukan :

Kejadian Klinis Selama Rujukan :

Tanggal dan Jam Serah Terima Pasien :

Dokter Yang Merujuk Staf Yang Melakukan Rujukan Staf Yang Menerima Rujukan

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
N
…………………………….
…………………………….
…………………………….

taf Yang Menerima Rujukan

(…………………………..)
Nama & Tanda tangan