PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASPAN
Jalan Raya Licin No.17 Banyuwangi 68454
Telepon (0333)416773
email: pkm.paspan@yahoo.com

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
NOMOR : 445/ /429.114.24/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik dan Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium yang baik, maka pada hari ini Senin tanggal Sembilan
bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
No NAMA NIP JABATAN
1 Mufidatul Hasanah, A.md kes - Tim Pemeriksa PMI

Telah melaksanakan pemantapan mutu internal atas reagen tersebut dibawah ini di
Puskesmas Paspan Banyuwangi :
Nama Reagen : HIV One Step Rapid Test
Merek : DS (DIAGNOSTAR)
Lot : 2008061
Diluent :-
Mfg :-
Exp : 202208
dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 31 Mei 2022

Mengetahui, TIM PEMERIKSA PMI

Kepala UPTD PUSKESMAS Paspan

Hj. NANIK RULIYATI, S.ST Mufidatul Hasanah.A. md. Kes

NIP. 197002251992001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASPAN
Jalan Raya Licin No.17 Banyuwangi 68454
Telepon (0333)416773
email: pkm.paspan@yahoo.com

Hal : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

Nama Reagen : HIV One Step Rapid Test
Merek : DS (DIAGNOSTAR)
Lot : 2008061
Diluent :-
Mfg :-
Exp : 2022/12

Hasil
No Hasil Kontrol Negatif (-) Hasil Kontrol Positif (+)

1 NON REAKTIF REAKTIF

Kesimpulan, reagen dengan identitas tersebut diatas :

BAIK untuk digunakan dalam kegiatan Pemeriksaan HIV

Banyuwangi , 31 Mei 2022

Mengetahui, TIM PEMERIKSA PMI

Kepala UPTD PUSKESMAS Paspan

Hj. NANIK RULIYATI, S.ST Mufidatul Hasanah, A. Md. Kes

NIP. 197002251992001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASPAN
Jalan Raya Licin No.17 Banyuwangi 68454
Telepon (0333)416773
email: pkm.paspan@yahoo.com

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
NOMOR : 445/ /429.114.24/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 411/Menkes/Per/III/2010

tentang Laboratorium Klinik dan Nomor 43 Tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
yang baik, maka pada hari ini Sabtu tanggal Empat Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No NAMA NIP JABATAN

1 Mufidatul Hasanah,A.md.kes - Tim Pemeriksa PMI
Telah melaksanakan pemantapan mutu internal atas reagen tersebut dibawah ini di Labkesda Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi :

Nama Reagen : Ziehl Neelsen Pewarna Gram

Merek : Hucker
Batch :-
Isi : @ 100 ml
Mfg :-
Exp : 05/2022
dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir
Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 31 Mei 2022

Mengetahui, TIM PEMERIKSA PMI

Kepala UPTD PUSKESMAS Paspan

Hj. NANIK RULIYATI, S.ST Mufidatul. Hasanah,A. Md. Kes

NIP. 197002251992001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASPAN
Jalan Raya Licin No.17 Banyuwangi 68454
Telepon (0333)416773
email: pkm.paspan@yahoo.com

Hal. : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

Nama Reagen : Ziehl Neelsen Pewarna Gram
Merek : Hucker
Batch :-
Isi : @ 100 ml
Mfg :-
Exp : 05/2022
Hasil :

No Hasil Kontrol Negatif (-) Hasil Kontrol Positif (+)

1 BAIK BAIK

Kesimpulan Reagen dengan identitas tersebut diatas :

BAIK / TIDAK BAIK untuk digunakan dalam kegiatan Pemeriksaan TB

Banyuwangi, 31 Mei 2022

Mengetahui, TIM PEMERIKSA PMI

Kepala UPTD PUSKESMAS Paspan

Hj. NANIK RULIYATI, S.ST

Mufidatul. Hasanah, A. Md. Kes
NIP. 197002251992001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASPAN
Jalan Raya Licin No.17 Banyuwangi 68454
Telepon (0333)416773
email: pkm.paspan@yahoo.com

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
NOMOR : 445/ /429.114.24/2019

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik dan Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium yang baik, maka pada hari ini jumat tanggal sepuluh
bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
No NAMA NIP JABATAN
1 Mufidatul Hasanah, A.md kes - Tim Pemeriksa PMI

Telah melaksanakan pemantapan mutu internal atas reagen tersebut dibawah ini di
Puskesmas Paspan Banyuwangi :
Nama Reagen : HBSAG-WB (Multi)
Merek : SD (Standard Diagnostics)
Lot : 01EMD008A
Diluent :-
Mfg : 2018.02.02
Exp : 2020.02.01
dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 10 Mei 2019

Mengetahui, TIM PEMERIKSA PMI

Kepala UPTD PUSKESMAS Paspan

H. Sarwo Sugiarto,S Kep. Ners Mufidatul Hasanah.A. md. Kes

NIP. 197606281997031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASPAN
Jalan Raya Licin No.17 Banyuwangi 68454
Telepon (0333)416773
email: pkm.paspan@yahoo.com

Hal : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

Nama Reagen : HBSAG-WB (Multi)
Merek : SD (Standard Diagnostics)
Lot : 01EMD008A
Diluent :-
Mfg : 2018.02.02
Exp : 2020.02.01

Hasil
No Hasil Kontrol Negatif (-) Hasil Kontrol Positif (+)

1 NON REAKTIF REAKTIF

Kesimpulan, reagen dengan identitas tersebut diatas :

BAIK untuk digunakan dalam kegiatan Pemeriksaan HBSAG

Banyuwangi, 10 Mei 2019

Mengetahui, TIM PEMERIKSA PMI

Kepala UPTD PUSKESMAS Paspan

H. Sarwo Sugiarto,S Kep. Ners Mufidatul Hasanah, A. Md. Kes

NIP. 197606281997031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASPAN
Jalan Raya Licin No.17 Banyuwangi 68454
Telepon (0333)416773
email: pkm.paspan@yahoo.com

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
NOMOR : 445/ /429.114.24/2019

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik dan Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium yang baik, maka pada hari ini jumat tanggal sepuluh
bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
No NAMA NIP JABATAN
1 Mufidatul Hasanah, A.md kes - Tim Pemeriksa PMI

Telah melaksanakan pemantapan mutu internal atas reagen tersebut dibawah ini di
Puskesmas Paspan Banyuwangi :
Nama Reagen : Syphilis 3.0 (Multi)
Merek : SD (Standard Diagnostics)
Lot : 06CDD029A
Diluent :-
Mfg : 2019.01.23
Exp : 2021.01.22
dengan hasil pemantapan mutu internal sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 10 Mei 2019

Mengetahui, TIM PEMERIKSA PMI

Kepala UPTD PUSKESMAS Paspan

H. Sarwo Sugiarto,S Kep. Ners Mufidatul Hasanah.A. md. Kes

NIP. 197606281997031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASPAN
Jalan Raya Licin No.17 Banyuwangi 68454
Telepon (0333)416773
email: pkm.paspan@yahoo.com

Hal : Lampiran Berita Acara Pemantapan Mutu Internal

Nama Reagen : Syphilis 3.0 (Multi)
Merek : SD (Standard Diagnostics)
Lot : 06CDD029A
Diluent :-
Mfg : 2019.01.23
Exp : 2021.01.22

Hasil
No Hasil Kontrol Negatif (-) Hasil Kontrol Positif (+)

1 NON REAKTIF REAKTIF

Kesimpulan, reagen dengan identitas tersebut diatas :

BAIK untuk digunakan dalam kegiatan Pemeriksaan Syphilis

Banyuwangi, 10 Mei 2019

Mengetahui, TIM PEMERIKSA PMI

Kepala UPTD PUSKESMAS Paspan

H. Sarwo Sugiarto,S Kep. Ners Mufidatul Hasanah, A. Md. Kes

NIP. 197606281997031004