PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG
Jl. PTPN 7 Bunga Mayang No.03 Desa Ketapang Kecamatan Sungkai Selatan
Kode pos 34554, ' 085384909442 e-mail : pkmketapang.ss@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

Nomor : P.70201/ /ADM/15-LU/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan kualitas kinerja di Puskesmas

Rawat Inap Ketapang perlu pembentukan Tim Audit Internal;
b. bahwa pelaksanaan manajemen Puskesmas peru adanya
pengendalian dan pengawasan kegiatan agar sesuai dengan SOP
dan KAK;
c. dalam melaksanakan pint a dan b perlu dibentuk tim Audit
Internal Puskesmas Rawat Inap Ketapang.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Nomor 37 Tahun 2015 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Utara.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

KETAPANG TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT INETRNAL.
KESATU : Tim Audit Internal terlampir;

KEDUA : Struktur organisasi terlampir;

KETIGA : Metode, instrumen pemeriksaan audit internal dan jadwal

kegiatan terlampir.

KEEMPAT : Segala Biaya yang dikeluarkan Sehubungan dengan Pelaksanaan

Kegiatan dibebankan pada Dana BOK, JKN dan Operasional
Puskesmas
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku Sejak ditetapkan dan Apabila
terdapat Kekeliruan dalam Keputusan ini akan dilakukan
Perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal 4 Mei 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

dr. Hi. DIAN MAULI

Penata
NIP : 19800120 200804 1 001
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : P.70201/ /III.A/SK/14-LU/2021
TANGGAL : 4 Mei 2021
TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

KETUA : Tambas Shonhadji, Amd.KL

ANGGOTA 1. POKJA ADMEN : 1. Lystia Fitriyani, Amd.KL
2. Iwan Gunawan, Amd.Kep
3. Ria Margareta Siregar, Amd.Kep
2. POKJA UKM : 1. Maria Magdalena APN, S.Kep
2. Sri Rasmita Saragih
3. Yuli Apridawati, Amd.Keb
3. POKJA UKP : 1. Ns. Meriyanti, S.Kep
2. Fitri Hanzala, Amd.Keb
3. Widuri Mustika Rini, Amd.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

dr. Hi. DIAN MAULI

Penata
NIP : 19800120 200804 1 001
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : P.70201/ /III.A/SK/14-LU/2021
TANGGAL : 4 Mei 2021
TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

1. Metode Audit Internal : Observasi dan Wawancara

2. Instrumen Pemeriksaan di UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) bagian
Pendaftaran Khusu Rekam Medis.
3. Waktu : 3 hari (15 – 17 Mei 2021)
4. UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KETAPANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP KETAPANG,

dr. Hi. DIAN MAULI

Penata
NIP : 19800120 200804 1 001
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : P.70201/ /III.A/SK/14-LU/2021
TANGGAL : 4 Mei 2021
TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

Struktur Organisasi