PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JALAN ANGSOKA NO.17 DENPASAR
NO TELP. (0361) 245906
Email : puskesmas1denpasarutara@gmail.com

No :
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku :

FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN KESEHATAN DAN

KESELAMATAN KERJA LABORATORIUM
TANGGAL : ……………………………………………

NAMA : …………………………………………..…

No Pemantauan Kegiatan Kesehatan dan Keselamatan Sesuai dengan kegiatan

. Kerja laboratorium Ya Tidak
1. Pemantauan pelaksanaan SOP Kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas
2. Pemantauan SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri
3. Melakukan penyelidikan terhadap semua kecelakaan
yang ada di laboratorium
4. Menyediakan kepustakaan/rujukan K3 yang sesuai
dan informasi untuk petugas laboratorium
5. Disinfeksi telah dilakukan terhadap peralatan
laboratorium yang akan diservis atau diperbaiki
6. Bahan bekas pakai dan limbah infektif dibuang secara
aman setelah melalui proses dekontaminasi
sebelumnya
7. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang
terjadi di laboratorium dan melaporkannya kepada
kepala laboratorium

Catatan Kecelakaan kerja di Laboratorium :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………

Mengetahui,
Penanggungjawab Pelaksana

dr.Luh Nick Ratna sari Dewi Yuli Christina

NIP.196311031993112001 NIP.198207232008042001