PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Januari

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Tidak ada kegiatan - - - - - - Tidak ada
supervisi masalah

Mengetahui, Surabaya , 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Januari

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah tidak ada jadwal kegiatan supervisi Melaksanakan supervisi sesuai jadwal
kegiatan

Mengetahui, Surabaya , 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

RENCANA PEMERINTAH KOTA SURABAYA TINDAK

LANJUT HASIL MONITORING
KEGIATAN
DINAS KESEHATAN UPAYA
KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BALONGSARI MASYARAKAT
TAHUN 2023 Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104
Nama Kegiatan/
No.
Program KEGIATAN
: TUJUAN SASARAN TARGET PIC TEMPAT SUMBER DANA
supervisi UKM
1.
Bulan Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM Puskesmas - :
sesuai
Januari jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian Surabaya , 31 Januari 2023
Kegiatan program PenanggungJawab UKM
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Wulan Hariyati

NIP.197809142023212001
dr. Dewi Ayuning Asih
NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
MONITORING Telp. (031) 7417104 KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Februari

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Tidak ada kegiatan - - - - - - Tidak ada
supervisi masalah

Mengetahui, Surabaya , 28 Februari 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Nama Telp. (031) 7417104 Kegiatan/
Program : supervisi UKM
Bulan :
Februari

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah tidak ada jadwal kegiatan supervisi Melaksanakan supervisi sesuai jadwal
kegiatan

Mengetahui, Surabaya , 28 Februari 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
RENCANA TINDAK Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186) LANJUT HASIL
MONITORING Telp. (031) 7417104
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

No.
Bulan KEGIATAN : Februari TUJUAN SASARAN TARGET PIC TEMPAT SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM Puskesmas -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
Surabaya ,28 Februari 2023
pemantauan dan sesuai jadwal PenanggungJawab UKM
pengendalian
Kegiatan program
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balongsari dr. Wulan Hariyati
NIP.197809142023212001

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
MONITORING Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186) KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN Telp. (031) 7417104 MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Maret

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Tidak ada kegiatan - - - - - - Tidak ada
supervisi masalah

Mengetahui, Surabaya , 31 Maret 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Maret

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah tidak ada jadwal kegiatan supervisi Melaksanakan supervisi sesuai jadwal
kegiatan

Mengetahui, Surabaya , 31 Maret 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104
RENCANA TINDAK
LANJUT HASIL MONITORING
KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Maret

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC

Surabaya TEMPAT
, 31 Maret 2023 SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM Puskesmas
PenanggungJawab UKM -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : Supervisi UKM

Bulan : Januari s/d Maret

RENCANA TINDAK LANJUT

No. RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI
EVALUASI
1. Melaksanakan kegiatan supervisi Belum dilaksanakan kegiatan Kegiatan supervisi baru terjadwal mulai Melaksanakan kegiatan supervisi
sesuai dengan jadwal supervisi UKM bulan Agustus 2023 sesuai jadwal

Mengetahui, Surabaya , 31 Maret 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
MONITORING Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186) KEGIATAN
Telp. (031) 7417104
UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : April

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Jumlah Peserta Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Tidak ada kegiatan - - - - - - Tidak ada
supervisi masalah

Mengetahui, Surabaya ,28 April 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
ANALISA Telp. (031) 7417104 KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : April

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah tidak ada jadwal kegiatan supervisi Melaksanakan supervisi sesuai jadwal
kegiatan

Mengetahui, Surabaya , 28 April 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : April

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC

Surabaya TEMPAT
, 28 April 2023 SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM Puskesmas
PenanggungJawab UKM -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Mei

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Tidak ada kegiatan - - - - - - Tidak ada
supervisi masalah

Mengetahui, Surabaya , 31 Mei 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Mei

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah tidak ada jadwal kegiatan supervisi Melaksanakan supervisi sesuai jadwal
kegiatan

Mengetahui, Surabaya , 31 Mei 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Mei

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC

Surabaya , 31 MeiTEMPAT
2023 SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM
PenanggungJawab Puskesmas
UKM -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Juni

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Jumlah Peserta Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Tidak ada kegiatan - - - - - - Tidak ada
supervisi masalah

Mengetahui, Surabaya , 30 Juni 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Juni

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah tidak ada jadwal kegiatan supervisi Melaksanakan supervisi sesuai jadwal
kegiatan

Mengetahui, Surabaya , 30 Juni 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Juni

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC

Surabaya TEMPAT
, 30 Juni 2023 SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM
PenanggungJawab Puskesmas
UKM -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : Supervisi UKM

Bulan : April s/d Juni

RENCANA TINDAK LANJUT

No. RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI
EVALUASI
1. Melaksanakan kegiatan supervisi Belum dilaksanakan kegiatan Kegiatan supervisi baru terjadwal mulai Melaksanakan kegiatan supervisi
sesuai dengan jadwal supervisi UKM bulan Agustus 2023 sesuai jadwal

Mengetahui, Surabaya , 30 Juni 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Juli

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Tidak ada kegiatan - - - - - - Tidak ada
supervisi masalah

Mengetahui, Surabaya , 31 Juli 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
dr. Dewi Ayuning Asih Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)dr. Wulan Hariyati
NIP.197911282006042028 Telp. (031) 7417104 NIP.197809142023212001

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Juli

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah tidak ada jadwal kegiatan supervisi Melaksanakan supervisi sesuai jadwal
kegiatan

Mengetahui, Surabaya , 31 Juli 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Juli

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC

Surabaya , 31 JuliTEMPAT
2023 SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM
PenanggungJawab Puskesmas
UKM -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Agustus

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Supervisi Program Lanjut Usia Agustus Minggu 11 Agustus 2023 PJ Usila PJ Usila Posyandu lansia Posyandu lansia Kegiatan Tidak
ke III ( minggu II) Nuri Nuri ada Masalah

2 Supervisi Program Ukor Agustus Minggu 18 Agustus 2023 PJ Ukor PJ Ukor MI Miftahul Huda MI Miftahul Kegiatan Tidak
Ke III ( minggu III) Huda ada Masalah

3 Supervisi Program KIA KB Agustus Minggu 14 Agustus 2023 PJ KIA KB PJ KIA KB Ruang Ruang Kegiatan Tidak
Ke III ( Minggu III) Pertemuan PKM Pertemuan PKM ada Masalah
Balongsari Balongsari

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Jalan BalongsariPelaksana
Tama No.2 Surabaya (60186) Ketepatan Lokasi Masalah
Telp. (031) 7417104
Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
4 Supervisi Program Kesling Agustus Minggu 04 Agustus 2023 PJ Kesling PJ Kesling Balai Rw 01 Kel. Balai Rw 01 Kel. Kegiatan Tidak
Ke I UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
( Minggu I) Tandes Tandes ada Masalah
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

Surabaya , 31 Agustus 2023

PenanggungJawab UKM
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Wulan Hariyati

NIP.197809142023212001
dr. Dewi Ayuning Asih
NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Agustus

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah Kegiatan berjalan sesuai dengan jadwal , pelaksana Melanjutkan kegiatan supervisi sesuai
dan tempat yang telah ditentukan jadwal

Mengetahui, Surabaya ,31 Agustus 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : agustus

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC , 31 Agustus

Surabaya TEMPAT
2023 SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM Puskesmas
PenanggungJawab UKM -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
MONITORING Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186) KEGIATAN
Telp. (031) 7417104
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : September
No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah
Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
Supervisi program P2 September 12 September PJ P2 PJ P2 Sinar Baja Sinar Baja Kegiatan Tidak
1 Minggu Ke II 2023 Elektrik Elektrik ada Masalah
( minggu II)
2 Supervisi Program P2TM September 12 September PJ P2TM PJ P2TM Sinar Baja Sinar Baja Kegiatan Tidak
Minggu Ke II 2023 Elektrik Elektrik ada Masalah
( minggu II)
3 Supervisi Program Gizi September 13 September PJ Posyandu PJ Posyandu Posyandu Balita Posyandu Balita Kegiatan Tidak
Minggu Ke II 2023 Balita Balita Sehat Berseri Sehat Berseri ada Masalah
( minggu II)

Mengetahui, Surabaya , 29 September 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
dr. Dewi Ayuning Asih Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)dr. Wulan Hariyati
NIP.197911282006042028 Telp. (031) 7417104 NIP.197809142023212001

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : September

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah Kegiatan berjalan sesuai dengan jadwal , pelaksana Melanjutkan kegiatan supervisi sesuai
dan tempat yang telah ditentukan jadwal

Mengetahui, Surabaya , 29 September 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104
RENCANA TINDAK
LANJUT HASIL MONITORING
KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : September

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC , 29 September

Surabaya TEMPAT
2023 SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM Puskesmas
PenanggungJawab UKM -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : Supervisi UKM

Bulan : Juli s/d September

RENCANA TINDAK LANJUT

No. RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI
EVALUASI
1. Melaksanakan supervisi sesuai Kegiatan supervisi sudah Tidak ada kendala dalam pelaksanaan Melaksanakan kembali kegiatan
dengan jadwal dilaksanakan sesuai dengan kegiatan , laporan kegiatan sudah supervisi sesuai jadwal
jadwal pada bulan agustus , disampaikan pada kegiatan Lokakarya
September 2023 mini dan dilaporkan kepada kepala
Puskesmas Balongsari
Mengetahui, Surabaya , 29 September 2023
Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Oktober
No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah
Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
Supervisi program Perkesmas Oktober 3 Oktober 2023 PJ Perkesmas PJ Perkesmas Rumah pasien Rumah pasien Kegiatan Tidak ada
1 Minggu Ke I ( minggu I) Masalah

2 Supervisi Program Indera Oktober 31 Oktober PJ Indera PJ Indera TK al kalam TK al kalam Kegiatan Tidak
Minggu Ke II 2023 terlaksana sesuai
( minggu IV) dengan jadwal yg
telah ditetapkan
3 Supervisi Program UKK Oktober 12 Oktober PJ UKK PJ UKK Pos UKK tetel Pos UKK tetel Kegiatan Tidak ada
Minggu Ke II 2023 dan tape dan tape Masalah
( minggu II)
5 Supervisi Program Promkes Oktober 2 Oktober 2023 PJ Promkes PJ Promkes Posyandu Balita Posyandu Balita Kegiatan Tidak ada
Minggu Ke I ( minggu I) RW 03 RW 03 Masalah
Kelurahan Kelurahan
Karangpoh Karangpoh

Mengetahui, Surabaya , 31 Oktober 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Oktober

No Masalah Analisa RTL

1 Kegiatan Supervisi Program Indera Tidak Kegiatan tidak bisa berjalan sesuai dengan jadwal PJ UKM melakukan perencanaan ulang
terlaksana sesuai dengan jadwal yg telah karena PJ UKM sedang shift sehingga tidak bisa kegiatan supervisi Indera pada tanggal
ditetapkan melakukan supervisi sesuai jadwal 31 Oktober 2023

Mengetahui, Surabaya , 31 Oktober 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Oktober

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC , 31 Oktober

Surabaya TEMPAT
2023 SUMBER DANA
1. PJ UKM melakukan Untuk melaksanakan PJ Program indera Kegiatan supervisi PJ UKM Puskesmas
PenanggungJawab UKM -
perencanaan ulang pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
kegiatan supervisi Indera pemantauan dan sesuai jadwal
31 Oktober 2023 pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : November

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
Supervisi program UKGM November 24 November PJ UKGM PJ UKGM PAUD Al kalam PAUD Al kalam Kegiatan Tidak
1 Minggu ke I 2023 terlaksana sesuai
( minggu III) dengan jadwal yg
telah ditetapkan

2 Supervisi Program Jiwa November 20 November PJ Jiwa PJ Jiwa Puskesmas Puskesmas Kegiatan Tidak
Minggu ke II 2023 Balongsari Balongsari terlaksana sesuai
( minggu III) dengan jadwal yg
telah ditetapkan

3 Supervisi Program November 20 November PJ UKS PJ UKS SDN Tandes SDN Tandes Kegiatan Tidak
UKS/Ausrem Minggu ke I 2023 Kidul Kidul terlaksana sesuai
( minggu III) dengan jadwal yg
telah ditetapkan

4 Supervisi Program Kestrad November 21 November PJ Kestrad PJ Kestrad RW 6 Kel. RW 6 Kel. Kegiatan Tidak
Minggu ke I 2023 Balongsari Balongsari terlaksana sesuai
( minggu III) dengan jadwal yg
telah ditetapkan

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186) Ketepatan Lokasi
Pelaksana Masalah
Telp. (031) 7417104
Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
5 Supervisi P2- Imunisasi November 22 November PJ Imunisasi PJ Imunisasi MI Al Khoiriyah MI Al Khoiriyah Kegiatan Tidak
Minggu ke I 2023 terlaksana sesuai
( minggu III) dengan jadwal yg
telah ditetapkan

Mengetahui, Surabaya , 30 November 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

ANALISA KEGIATAN

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
UPAYA Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186) KESEHATAN
MASYARAKAT Telp. (031) 7417104
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : November

No Masalah Analisa RTL

1 Kegiatan Supervisi Program Tidak terlaksana Kegiatan tidak bisa berjalan sesuai dengan jadwal PJ UKM melakukan perencanaan ulang
sesuai dengan jadwal yg telah ditetapkan karena PJ UKM sedang shift sehingga tidak bisa kegiatan supervisi pada bulan
melakukan supervisi sesuai jadwal November 2023

Mengetahui, Surabaya , 30 November 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : November

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC , 30 November

Surabaya TEMPAT
2023 SUMBER DANA
1. PJ UKM melakukan Untuk melaksanakan PJ Program UKGM, Kegiatan supervisi PJ UKM Puskesmas
PenanggungJawab UKM -
perencanaan ulang pengawasan , Jiwa, UKS, Kestrad , terlaksana 100% Balongsari
kegiatan supervisi pada pemantauan dan dan Imunisasi sesuai jadwal
bulan Oktober 2023 pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Desember

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan pelaksana Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan
1 Tidak ada kegiatan - - - - - - Tidak ada
supervisi masalah

Mengetahui, Surabaya , 30 Desember 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Desember

No Masalah Analisa RTL

1 Tidak ada masalah tidak ada jadwal kegiatan supervisi Melaksanakan supervisi sesuai jadwal
kegiatan

Mengetahui, Surabaya , 30 Desember 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : supervisi UKM

Bulan : Desember

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC , 30 Desember

Surabaya TEMPAT
2023 SUMBER DANA
1. Melaksanakan supervisi Untuk melaksanakan PJ Program Kegiatan supervisi PJ UKM
PenanggungJawabPuskesmas
UKM -
sesuai jadwal kegiatan pengawasan , terlaksana 100% Balongsari
pemantauan dan sesuai jadwal
pengendalian
Kegiatan program dr. Wulan Hariyati
Mengetahui, NIP.197809142023212001
Kepala Puskesmas Balongsari

dr. Dewi Ayuning Asih

NIP.197911282006042028

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104
EVALUASI RENCANA
TINDAK LANJUT HASIL
MONITORING
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program : Supervisi UKM

Bulan : Oktober s/d Desember

RENCANA TINDAK LANJUT

No. RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI
EVALUASI
1. PJ UKM melakukan perencanaan Kegiatan supervisi indera sudah Kegiatan sudah terlaksana sesuai Melaksanakan kembali kegiatan
ulang kegiatan supervisi Indera 31 dilaksanakan pada tanggal 31 dengan jadwal yang telah ditetapkan supervisi sesuai jadwal
Oktober 2023 Oktober 2023

2 PJ UKM melakukan perencanaan
ulang kegiatan supervisi pada bulan
Oktober 2023
Kegiatan supervisi sudah Kegiatan sudah terlaksana sesuai Melaksanakan kembali kegiatan
dilaksanakan pada 24 November dengan jadwal yang telah ditetapkan supervisi sesuai jadwal
2023 (UKGM) , 20 November 2023
( Jiwa) , 20 November 2023
(UKS) , 21 November 2023
( Kestrad) , 22 November 2023
(nimunisasi)

Mengetahui, Surabaya , 30 Desember 2023

Kepala Puskesmas Balongsari PenanggungJawab UKM

dr. Dewi Ayuning Asih dr. Wulan Hariyati

NIP.197911282006042028 NIP.197809142023212001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id