Blanko-Blanko Ukm (CM)

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jl. Iskandarsyah Raya No.105 Jakarta Selatan
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 001/ UKM – KBYBR /08 - 2016

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PROGRAM…………………
BULAN…………TAHUN 2017
NO JENIS KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN
PPTK Upaya Kesehatan Masyarakat Penanggungjawab Program
Nurdianaturrahma, SKM …………………………………………..

NIP.198302202010012000
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 002 / UKM – KBYBR /08 - 2016

PENCAPAIAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
BULAN . . . . . . . . . . . . . TAHUN 2016
INDIKATOR KINERJA TARGET TAHUN TARGET TERCAPAI RENCANA TINDAK

NO PROGRAM ANALISIS PENYEBAB TANGGAL TANGGAL EVALUASI
PROGRAM 2016 BULANAN /TIDAK LANJUT
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kec. Kebayoran Baru Kasatpel UKM
dr. Rismasari dr. Lenny Octory

NIP. 197910112006042004 NIP. 197910112006042004
DINAS KESEHATAN

Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 003/ UKM – KBYBR /08 - 2016

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
BULAN ………. TAHUN 2017
RENCANA TINDAK PERUBAHAN KEGIATAN / URAIAN

NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH ANALISIS PENYEBAB TANGGAL TANGGAL TANGGAL EVALUASI
LANJUT TUGAS
Nurdianaturrahma, SKM
NIP.198302202010012000 .............................................
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 004 / UKM – KBYBR /08 - 2016

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK / MASALAH / PELUANG INOVATIF / HAMBATAN / KELUHAN
BULAN …………. TAHUN 2017
RENCANA TINDAK
NO PROGRAM KEGIATAN IDENTIFIKASI SUMBER ANALISIS PENYEBAB TANGGAL EVALUASI TANGGAL
LANJUT
Nurdianaturrahma, SKM .................................................

NIP.198302202010012000
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 005 / UKM – KBYBR /08 - 2016

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN Revisi : 1
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN…………….. TAHUN 2017
Tanggal :
NO PROGRAM KEGIATAN KESESUAIAN / KEMUDAHAN Sesuai KETERANGAN EVALUASI RTL
JADWAL TERHADAP RENCANA KEGIATAN PROGRAM Ya TIDAK
PETUGAS PELAKSANA Ya TIDAK Sebutkan :
SUDAH DISOSIALISASIKAN Ya TIDAK Kapan :
WAKTU SESUAI JADWAL SESUAI YANG DITETAPKAN Ya TIDAK
PESERTA SESUAI YANG HADIR SESUAI SASARAN Ya TIDAK
AKSES Ya TIDAK
- Jumlah peserta yang hadir sesuai undangan Ya TIDAK
- Tempat dilaksakanan sesuai undangan Ya TIDAK
- Metode / teknologi sesuai kebutuhan masyarakat Ya TIDAK kuesioner pre/post,
capaian keg
PROSEDUR SESUAI DITETAPKAN Ya TIDAK DAFTAR TILIK
KERANGKA ACUAN Ya TIDAK DAFTAR TILIK
SK Ya TIDAK
PPTK Upaya Kesehatan Masyarakat Petugas Monitoring Penanggungjawab Program

Nurdianaturrahma, SKM ………………………………. ..........................................
NIP.198302202010012000
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 006 / UKM – KBYBR /08 - 2016

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENYAMPAIAN INFORMASI
BULAN …………………….. TAHUN 2017
PROGRAM : ………………………………………………
KEGIATAN :……………………………………………….
NAMA RESPONDEN :……………………………………………….
UMUR :……………………………………………….
JABATAN :……………………………………………….
ALAMAT :……………………………………………….
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah informasi tentang kegiatan UKM yang baru saja dijelaskan dapat dimengerti YA TIDAK
2 Kegiatan apa yang akan dilaksanakan tersebuat ? ……………………………………..
3 Kapan kegiatan tersebut akan dilaksanakan? ……………………………………..
4 Siapa sasaran dalam kegiatan tersebut ? ……………………………………..
5 Apakah peran bapak/ibu dalam kegiatan tersebut ? ……………………………………..
6 Apakah bapak/ibu mengetahui tujuan dan tata nilai kegiatan tersebut ? YA TIDAK
a Sebutkan tujuan yang bapak/ibu pahami ? ……………………………………..
b Sebutkan tata nilai yang bapak/ibu ketahui ……………………………………..
7 Apakah bapak/ibu mengetahui hak/tujuan bapak/ibu ? YA TIDAK
a Sebutkan hak sasaran program ? ……………………………………..
b Sebutkan kewajiban sasaran program ? ……………………………………..
NIP.198302202010012000
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 007 / UKM – KBYBR /08 - 2016

IDENTIFIKASI RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT
PROGRAM …………………………………..
TAHUN 2017
RENCANA PENCEGAHAN DAN MINIMALISASI EVALUASI

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RESIKO PELAKSANAAN RTL TL
RISIKO
TANGGAL PERIHAL
Nurdianaturrahma, SKM ………………………………………….

NIP.198302202010012000
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 008 / UKM – KBYBR /08 - 2016

MONITORING DAN EVALUASI URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM
PROGRAM …………………………………..
TAHUN 2016
Tanggal Evaluasi :
Nama Yang Dievaluasi :
Nama Yang Melakukan Evaluasi :
Pelaksanaan Uraian Tugas

TANGGAL
NO Rincian Uraian Tugas PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT
Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil EVALUASI
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan
Mengetahui, Kastpel UKM

Kepala Puskesmas Kec. Kebayoran Baru
dr. Rismasari dr. Lenny Octory
NIP. 197204102006042033 NIP. 197910112006042004
8
NOTULEN PEMBINAAN PADA PETUGAS BENTUK M
S BENTUK MS WORD
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 010 / UKM – KBYBR /08 - 2016

JADWAL KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PROGRAM …………………………………..
TAHUN 2016
BULAN
NO KEGIATAN PELAKSANA
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
Kasatpel UKM Penanggungjawab Program
dr. Lenny Octory Sitorus

NIP. 197910112006042004 ……..…………………………………….
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 011/ UKM – KBYBR /08 - 2016

SPM / TARGET KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PROGRAM …………………………………..
TAHUN 2016
TARGET
TARGET BULANAN
PROGRAM /
NO INDIKATOR TAHUN
KEGIATAN
2016 JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOV DES
TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN

NIP. 197910112006042004 ……………………………………………
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 012 / UKM – KBYBR /08 - 2016

SPM / TARGET KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PROGRAM …………………………………..
TAHUN 2016
BULAN :
TARGET BULANAN KETERANGAN

NO PROGRAM / KEGIATAN INDIKATOR TARGET TAHUN 2016
(TERCAPAI/ TIDAK)
TARGET CAPAIAN

NIP. 197910112006042004 ………………………………………….
FORM EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI ADA DI MS WORD CM013
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JA
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 014 / UKM – KBYBR /08 - 2016

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM DAN PELAKSANAAN
BULAN …………………. TAHUN 2016
NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT 2 TANGGAL EVALUASI TANGGAL
dr. Lenny Octory ………………………………………..

NIP. 197910112006042004
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - 015/ UKM – KBYBR /08 - 2016

FORM EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT
Program :
Identifikasi : Umpan balik/masalah/peluang inovatif/hambatan/keluhan
pada kegiatan :
Tindak Lanjut Isi TL :
2. Tanggal TL : Isi TL :
No NAMA KEGIATAN TINDAK LANJUT KE ….. TANGGAL EVALUASI KE …. EVALUASI KE …. KESIMPULAN
NIP.198302202010012000 ……………………………………………
JUDUL
PETUNJUK TEKNIS SURVELIANS FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS WAB
KURIKULUM DAN MODULE PELATIHAN POS PEMBINAAN TERPADU (POSBINDU) PENYAKIT TIDAK MENU
PEDOMAN TATALAKSANA PNEMONI BALITA
PEDOMAN MANAJEMEN PENGENDDALIAN HEPATITIS,DIARE DAN INFEKSI SALURAN PENCERNAAN
PEDOMAN TATALAKSANA DAN RUJUKAN HEPATITIS C DI FASYANKES F
PEDOMAN TATALAKSANA DAN RUJUKAN HEPATITIS B DI FASYANKES
BUKU PEDOMAN PENGEN DALIAN HEPATITIS FIRUS
PEDOMAN TATALAKSANA DIARE
PELATIHAN KONSELING ADHERENCE ANTI RETROFIRTAL

KURIKULUM PELATIHAN KONSELING ADHERENCE ANTI RETROFIRAL
TES HIV DAN KONSELING ATAS INISIASI PETUGAS KESEHATAN PELATIHAN BAGI PETUGAS KESEHATAN
URAIAN MATERI PENATALAKSANAAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL
PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TENTANG PENANGGULANGAN HIV
MATERI PELATIHAN PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN MEMILIH OBAT BAGI KADER
MATERI PELATIHAN PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN MEMILIH OBAT BAGI TENAGA
CARA PENGGUNAAN OBAT
PENGGOLONGAN OBAT
BUKU PEDOMAN IMUNISASI TETANUS PADA WANITA USIA SUBUR

PETUNJUK TEKHNIS PEKAN IMUNISASI NASYONAL (PIN POLIO)
PETUNJUK TEKHNIS PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
ON THE JOB TRANING (0JT) IMUNISASI DASAR BAGI PELAKSANA IMUNISASI/BIDAN
PERATURAN KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO 42 TH 2013 TTG PENYELENGGARAAN
PETUNJUK TEKHNIS PENGGANTIAN TRIVALENT ORAL POLIO VACCINE (Topv) MENJADI BIVALENT ORAL P
PEDOMAN PENGELOLAAN COLD CHAIN PETUGAS IMUNISASI
SOP PENYELENGGARAAN IMUNISASI
MODUL PELATIHAN IMUNISASI BAGI PETUGAS PUSKESMAS (BASIC HEALTH WORKER'S TRANING MODU
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN IMUNISASI DAN SUVEILANS DALAM RANGKA PENANGGULANGAN KE
BUKU BAGAN MENEJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
MENEJEMEN TERPADU BALLITA SAKIT
PENILAIAN DAN KLASIFIKASI ANAK SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAUN
MENENTUKAN TINDAKAN DAN MEMBERIKAN PENGOBATAN
KONSELING BAGI IBU
MENEJEMEN TERPADU BAYI UMUR MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
PEDOMAN PENERAPAN MTBS DI PUSKESMAS
BUKU KUMPULAN FOTO
PEDOMAN PELAKSANAAN KETUK PINTU LAYANI DENGAN HATI

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA TENTANG PROGRAM KETUK PI
PEDOMAN PELAKSANAAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS

PANDUAN INTEGRASI PROMOSI KESEHATAN DALAM PROGRAM-PROGRAM KESEHAATAN DI KABUPATE
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEDOMAN PELAKSANAA
BUKU PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DASAR

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KOMUNITAS
BUKU PANDUAN PRAKTIS PELAYANAN KONTRASEPSI

PANDUAN TEKNIS PROMOSI DAN KONSELING KESEHATAN REPRODUKSI
ILMU KEBIDANAN, PENYAKIT KANDUNGAN DAN KB UNTUK PENDIDIKAN BIDAN
PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA DI SATUAN PENDIDIKAN DA

PEDOMAN AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) BAGI PETUGAS KESEHATAN
PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK DENGAN DISABILITAS BAGI KELUARGA
PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK DENGAN DISABILITAS BAGI TENAGA KESEHATAN
PEDOMAN STANDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
MODUL PELATIHAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR) BAGI TENAGA KESEHATAN
MODUL PELATIHAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR) BAGI KONSELOR SEBAYA
KURIKULUM PELATIHAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
INSTRUKSI GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TENTANG PELAKSANAAN KEGIAT
PEDOMAN PENGELOLAAN KEGIATAN KESEHATAN DI KELOMPOK LANJUT USIA

PEDOMAN PEMBINAAN KESEHATAN LANJUT USIA BAGI PETUGAS KESEHATAN
PEDOMAN PUSKESMAS SANTUN LANJUT USIA BAGI PETUGAS KESEHATAN
RBASIS WAB
U) PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) BAGI PETUGAS PELAKSANA POSBINDU PTM
URAN PENCERNAAN
GI PETUGAS KESEHATAN
G PENANGGULANGAN HIV DAN AIDS
MILIH OBAT BAGI KADER

MILIH OBAT BAGI TENAGA KESEHATAN
TTG PENYELENGGARAAN IMUNISASI

MENJADI BIVALENT ORAL POLIO VACCINE(BOPV) DAN INTRODUKSI INAKTIVATED POLIO VACCINE (IPV)
ORKER'S TRANING MODULE)

A PENANGGULANGAN KEJADIAN LUARBIASA (KLB)DIFTERI
ANG PROGRAM KETUK PINTU LAYANI DENGAN HATI
ESEHAATAN DI KABUPATEN / KOTA

G PEDOMAN PELAKSANAAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
EHATAN DASAR
I SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
I PETUGAS KESEHATAN
A KESEHATAN
NAGA KESEHATAN
NSELOR SEBAYA
NG PELAKSANAAN KEGIATAN SKRINING, IMUNISASI, PENYULUHAN DAN PEMBINAAN KADER KESEHATAN ANAK DAN REMAJA DI SEKOLAH
DAN REMAJA DI SEKOLAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN CM-04 / ADM-KBYBR/07-2016
Jl. Iskandarsyah Raya No. 105, Jakarta Selatan
Telp. : 0217264855, 7264856, Fax : 7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160

FORM PELUANG PENGEMBANGAN /PERBAIKAN MUTU
Unit Pelayanan :
PLAN
DO CHECK ACTION
RENCANA / USULAN
MASALAH / MANFAAT YANG
PERBAIKAN
HARAPAN HASIL KEGIATAN (Bukti DIHASILKAN (DAPAT DARI STANDAR YANG DIHASILKAN SETELAH ADA
NO FAKTOR PENYEBAB DOMINAN (INOVASI)TERMASUK
PELANGGAN dilampirkan) ASPEK QUALITY, SAFETY, MANFAAT
PENGGUNAAN
COST, MORALE, DELIVERY)
TEKNOLOGI
LAPORAN PEMANTAUAN SASARAN MUTU No Form : F - WMM - 013
Revisi :01
Bagian : Kesling Efektif Sasaran Mutu : (25 Agustus - 25 September 2016)

Tanggal Pelaporan : 01/010/2016 Periode Pemantauan : tahunan
Indikator Program Status

Target Realisasi
Presentase sarana air Minum yang dilakukan pengawasan 35% Tercapai Tidak
Jan Belum Ada Belum Ada
Feb Belum Ada Belum Ada
Mar 6% 5% v
Apr 6% 57% v
Mei Belum Ada Belum Ada
Jun Belum Ada Belum Ada
Masalah dan penyebab Jul Belum Ada Belum Ada
Tidak terdapat masalah yang ditemukan pada saat kegiatan dilaksanakan Ags Belum Ada Belum Ada
Sep Belum Ada Belum Ada v
Okt Belum Ada Belum Ada
Nov Belum Ada Belum Ada
Des Belum Ada Belum Ada
Rencana tindak lanjut
direncanakan untuk meningkatkan target SPM Trend Sasaran Mutu
60%
Chart Title
50%
40%
No Evaluasi Tindak Lanjut Penanggung Jawab Target Status
30% Target Realisasi
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Dibuat Diketahui Penanggung Jawab Mutu
dr. Lenny Octory S dr. Rohana O Damanik

CM-003/ADM-KBYBR/08-2016
Revisi: 01
CONTACT PERSON KELURAHAN MELAWAI
Hari/Tanggal : Rabu, 14 Februari 2018
Acara : Sosialisasi Verifikasi STBM
Tempat : Kantor Lurah Melawai
Waktu : 10.00 - selesai
NO NAMA JUMANTIK NO HP NO REKENING RT/ RW SUDAH/ BELUM TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
Revisi: 01
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Acara :
Tempat :
Waktu :
NIK (nomor induk Tempat tugas/

NO NAMA TANDA TANGAN
kependudukan) / No. BPJS Alamat
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
Mengetahui
Penanggung Jawab …………………
………………………………………
NIP. ……………………………
Revisi : 01
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Acara :
Tempat :
Waktu :
UNIT / TEMPAT
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TUGAS
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
Mengetahui
Penanggung Jawab…………………..
………………………
NIP………………..
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PENYAMPAIAN INFORMASI
NO PROGRAM NAMA KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANJUT
Tetap mengkomunikasi
Dari 40 guru UKS sekolah yang datang, 40 orang
1 UKS Rapat Pertemuan Guru UKS mengerti dengan kegiatan yang akan dilakukan mengenai jadwal kegiatan
penjaringan kesehatan
dan setuju dengan yang telah disepakati
peserta didik baru
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7264855,7264856 Fax 021-7264855
JAKARTA
Kode Pos : 12160
CM - / ADM – KBYBR /12-2017

IDENTIFIKASI UMPAN BALIK / MASALAH / PELUANG INOVATIF / HAMBATAN / KELUHAN
KEGIATAN MINI LOKAKARYA PUSKESMAS
PROGRAM/ RENCANA TINDAK PENANGGUNG TANGGAL

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI SUMBER ANALISIS PENYEBAB TANGGAL RTL EVALUASI VERIFIKATOR
UNIT JAWAB EVALUASI
LANJUT TL
Kasubbag Tata Usaha Penanggungjawab Admen
Wasis, SAP .................................................

NIP. 196204141984101003

Blanko-Blanko Ukm (CM)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko-Blanko Ukm (CM)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

CM - 001/ UKM – KBYBR /08 - 2016

NO JENIS KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN

PPTK Upaya Kesehatan Masyarakat Penanggungjawab Program

Nurdianaturrahma, SKM …………………………………………..

CM - 002 / UKM – KBYBR /08 - 2016

INDIKATOR KINERJA TARGET TAHUN TARGET TERCAPAI RENCANA TINDAK

dr. Rismasari dr. Lenny Octory

PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU

CM - 003/ UKM – KBYBR /08 - 2016

RENCANA TINDAK PERUBAHAN KEGIATAN / URAIAN

PPTK Upaya Kesehatan Masyarakat Penanggungjawab Program

CM - 004 / UKM – KBYBR /08 - 2016

PPTK Upaya Kesehatan Masyarakat Penanggungjawab Program

Nurdianaturrahma, SKM .................................................

CM - 005 / UKM – KBYBR /08 - 2016

PPTK Upaya Kesehatan Masyarakat Petugas Monitoring Penanggungjawab Program

CM - 006 / UKM – KBYBR /08 - 2016

CM - 007 / UKM – KBYBR /08 - 2016

RENCANA PENCEGAHAN DAN MINIMALISASI EVALUASI

PPTK Upaya Kesehatan Masyarakat Penanggungjawab Program

Nurdianaturrahma, SKM ………………………………………….

CM - 008 / UKM – KBYBR /08 - 2016

Pelaksanaan Uraian Tugas

Mengetahui, Kastpel UKM

CM - 010 / UKM – KBYBR /08 - 2016

Kasatpel UKM Penanggungjawab Program

dr. Lenny Octory Sitorus

CM - 011/ UKM – KBYBR /08 - 2016

Kasatpel UKM Penanggungjawab Program

dr. Lenny Octory Sitorus

CM - 012 / UKM – KBYBR /08 - 2016

TARGET BULANAN KETERANGAN

Kasatpel UKM Penanggungjawab Program

dr. Lenny Octory Sitorus

CM - 014 / UKM – KBYBR /08 - 2016

NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT 2 TANGGAL EVALUASI TANGGAL

Kasatpel UKM Penanggungjawab Program

dr. Lenny Octory ………………………………………..

CM - 015/ UKM – KBYBR /08 - 2016

No NAMA KEGIATAN TINDAK LANJUT KE ….. TANGGAL EVALUASI KE …. EVALUASI KE …. KESIMPULAN

PPTK Upaya Kesehatan Masyarakat Penanggungjawab Program

PELATIHAN KONSELING ADHERENCE ANTI RETROFIRTAL

BUKU PEDOMAN IMUNISASI TETANUS PADA WANITA USIA SUBUR

PEDOMAN PELAKSANAAN KETUK PINTU LAYANI DENGAN HATI

PEDOMAN PELAKSANAAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS

BUKU PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DASAR

BUKU PANDUAN PRAKTIS PELAYANAN KONTRASEPSI

PETUNJUK TEKNIS PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA DI SATUAN PENDIDIKAN DA

PEDOMAN PENGELOLAAN KEGIATAN KESEHATAN DI KELOMPOK LANJUT USIA

G PENANGGULANGAN HIV DAN AIDS

MILIH OBAT BAGI KADER

TTG PENYELENGGARAAN IMUNISASI

ORKER'S TRANING MODULE)

ESEHAATAN DI KABUPATEN / KOTA

I SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

FORM PELUANG PENGEMBANGAN /PERBAIKAN MUTU

Bagian : Kesling Efektif Sasaran Mutu : (25 Agustus - 25 September 2016)

Indikator Program Status

dr. Lenny Octory S dr. Rohana O Damanik

NO NAMA JUMANTIK NO HP NO REKENING RT/ RW SUDAH/ BELUM TANDA TANGAN

NIK (nomor induk Tempat tugas/

NO PROGRAM NAMA KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANJUT